影像笔记颅内动脉瘤

概述

颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常膨出，多位于动脉侧壁、动脉分叉处或动脉顶端。

主要病理改变为瘤壁内膜、中膜弹力纤维、胶原蛋白的降解和消失，中层平滑肌的凋亡，瘤壁内炎性细胞浸润和动脉粥样硬化等。

动脉瘤顶壁为最薄弱的部位，98%的动脉瘤出现瘤顶破裂出血，血液进入蛛网膜下隙；出血也可引起蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环，继发交通性脑积水。

颅内动脉瘤总的发病率为1%，70%~80%的颅内动脉瘤为单发动脉瘤，20%~30%为多发动脉瘤。

发病高峰年龄为40~60岁，儿童动脉瘤少见（20%）。

颅内动脉瘤通常位于Willis环或在大脑中动脉的分叉部。

约90%位于前循环，10%位于椎基底动脉系统。

30%~35%位于前交通动脉；30%~35%位于颈内动脉-后交通动脉；20%位于大脑中动脉；5%位于基底动脉分叉处；3%位于小脑后下动脉。

颅内动脉瘤目前尚无统一分类标准；可依据病因学、形态学、病理学进行分类。

依据病因学可分为动脉粥样硬化性、梅毒性、细菌性、外伤性、先天性动脉瘤及动脉夹层。

按形态学可分为如下几类。

囊状动脉瘤：最常见。病变血管段或分叉部管壁呈囊状扩张，常并发血栓形成。

梭形动脉瘤：血管壁均匀扩张，两端逐渐均匀缩小，直至原血管直径，较少发生附壁血栓。

圆柱状动脉瘤：血管突然呈滚筒状扩张，突然过渡为正常管径，可发生附壁血栓。

舟状动脉瘤：血管壁呈一侧性扩张，而对侧血管壁则无变化，常见于动脉夹层。

蜿蜒状动脉瘤：相近的血管段相继呈不对称性扩张，多见于血流方向改变的血管。

根据动脉瘤大小分为巨大动脉瘤（25mm）、大动脉瘤（10~25mm）、中等动脉瘤（5~10mm）、小动脉瘤（3~5mm）及微小动脉瘤（3mm）。

颅内动脉瘤发生的临床症状多由蛛网膜下腔出血引起。

头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，占85%~95%。

第二常见的临床表现为脑神经病变，以单纯的动眼神经麻痹最常见。

还可出现抽搐、一过性缺血性发作及脑梗死等临床症状。

未破裂的动脉瘤临床表现各异，临床上有时可误诊为神经炎、偏头痛，甚至可延误诊断达数周至数十年。

术前评估

CT平扫可发现因动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血、脑室积血及脑血肿。

根据蛛网膜下腔出血或脑出血的部位初步判断动脉瘤的位置。

蛛网膜下腔出血的直接征象表现为脑沟、脑池密度增高，出血量较大时呈铸型。

大脑前动脉和前交通动脉瘤破裂时，少量血液多积聚于纵裂池内，出血量较大时除纵裂池、透明隔外，两侧侧裂池可见积血，多对称出现；

大脑中动脉瘤破裂，血液多积聚在患侧侧裂池附近，亦可向内流；

颈内动脉颅内段动脉瘤和后交通动脉瘤破裂，血液多积聚在患侧外侧裂池和基底池处；

椎基底动脉瘤破裂，血液多积聚在脚间池和环池；小脑后下动脉瘤破裂，血液多积聚于小脑延髓池及小脑。

较小的动脉瘤，CT平扫难以显示；较大的动脉瘤根据有无血栓形成其CT表现也不同。

非血栓性动脉瘤CT平扫呈圆形或椭圆形稍高密度影，边缘光滑，增强后明显均匀强化；部分血栓性动脉瘤CT平扫血液部分呈稍高密度，而血栓部分为等密度，增强后呈新月形或半圆形（偏心性血栓）或靶形（血栓位于血管腔周边）强化，血栓不强化；完全血栓性动脉瘤CT平扫呈等密度，瘤壁可有钙化，呈壳状或弧形高密度影；增强后仅瘤壁环状强化，血栓不强化。

大多数情况下，头颈CTA可有清晰显示动脉瘤的载瘤动脉、瘤颈、动脉瘤形态、瘤腔内部情况（钙化、血栓）以及与周围血管的关系，同时显示动脉瘤周围脑组织情况以及与颅骨的关系，为动脉瘤手术方式的选择、栓塞物选择提供重要信息，是目前颅内动脉瘤最主要的无创检查技术。

主要采用的图像后处理技术是容积再现和最大密度投影，对于颅底段动脉瘤显示最好采用去骨容积再现和去骨的最大密度投影，比如颈内动脉海绵窦段动脉瘤，小脑后下动脉瘤等。

不同部位的动脉瘤常用显示图像方位也不同，比如前交通动脉瘤以矢状面和冠状面显示为主，大脑中动脉瘤以横断面和冠状面图像为主，大脑后动脉瘤以横断面和矢状面图像为主。

CTA对3mm动脉瘤的诊断特异性及敏感性分别为70%~%、83%~%，而对于3mm动脉瘤诊断特异性和敏感性为79%~%和51%~99%。

医院一组例CTA和DSA对照分析的研究结果显示，以3D-DSA结果为参照标准，CTA检测颅内动脉瘤总的敏感性和特异性分别为97.7%和88.7%，诊断3mm动脉瘤的敏感性也高达91.3%；CTA检测前循环和后循环动脉瘤的敏感性分别为95.7%和97.7%。

利用CTA还能检测蛛网膜下腔出现后并发的血管痉挛。

在蛛网膜下腔出血的急性期，脑血管痉挛表现为全脑血管不同程度的挛缩、变细；迟发期则大多表现为动脉瘤破裂侧血管狭窄甚或闭塞。

随访研究显示血管管径恢复，这是与烟雾病及动脉粥样硬化所致颅内动脉狭窄或闭塞的主要区别。

术后评估

动脉瘤的治疗的最终目的是在保障载瘤动脉通常的情况下即刻完全消除动脉瘤本身，对于未能完全夹闭动脉瘤的再发和再出血时及早发现和积极处理非常重要，观察夹闭术后载瘤血管是否通常、邻近血管有无狭窄闭塞以及术后新发生动脉瘤的检出在动脉瘤患者的术后评估也至关重要。

对于动脉瘤钛夹夹闭术后，CTA可以较好地评价术后瘤体的闭塞程度，有无瘤颈的残留、载瘤动脉及大血管的通常程度、有无血管痉挛及瘤夹的放置等。

去骨减影CTA技术可以有效地去除血管周围的骨和金属瘤夹等，清晰显示颅内血管数结构，显示动脉瘤夹附近载瘤动脉是否通常、有无瘤颈残留及颅内其他动脉走行，从而提高诊断准确性。

对于行电解可脱式弹簧圈（GDC）栓塞的动脉瘤，CTA图像上线束硬化伪影非常明显，无法用来判断动脉瘤的栓塞程度。

正常血管结构

较小的动脉瘤需要与一些正常结构，如血管襻、动脉圆锥相鉴别，这也是CTA导致假阳性和假阴性的常见原因。

血管襻可以通过CTA多角度观察加以鉴别；动脉圆锥是一种发育异常，指动脉分支起始部局限性小突起，呈光滑的漏斗状，其尖端发出血管，漏斗状与动脉走行相一致。

好发部位依次是后交通动脉起始部、脉络膜前动脉起始部；对于3mm者可以“局部隆起“描述，建议患者随访观察。

占位病变

一些肿瘤性病变，如鞍区及其附近的垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、桥小脑角区肿瘤等因瘤内出血类似血栓性动脉瘤表现。

邻近动脉走行区的富血供肿瘤也可类似动脉瘤而造成误诊。

以下几点有助于鉴别：动脉瘤位于蛛网膜下隙，其占位效应和周围脑组织水肿均不明显；仔细查看薄层增强图像往往可见与其相连的载瘤动脉。

动脉闭塞

动脉瘤破裂出血时可引起动脉痉挛，使动脉瘤本身及其远端都不显影，酷似动脉闭塞。

椎-基底动脉严重粥样硬化

椎-基底动脉粥样硬化为严重的迂曲扩张时，酷似梭形动脉瘤，但椎-基底动脉硬化血管增粗为全程自然的扩张，不是局限性扩张。

颅内静脉血管

与脑动脉关系紧密的脑静脉，有时酷似动脉瘤。需要采用多种后处理技术和方法检查进行仔细鉴别。

少见部位动脉瘤

如小脑后下动脉瘤、颅内动脉远端动脉瘤易漏诊。

遇到明确颅内出血或蛛网膜下腔出血患者，但难以确定动脉瘤的有无时，影提示对患者进一步检查。