郑大一附院李腾飞高分辨C臂CT在颅内动

作者及单位

李腾飞，马骥，朱明，朱涛，马宝，任建庄，韩新巍

医院放射介入科郑州

本文引用格式

李腾飞，马骥，朱明，等.高分辨C臂CT在颅内动脉瘤国产血流导向装置置入术中的应用[J].郑州大学学报（医学版）,,54(5):-

关键词

高分辨C臂CT；颅内动脉瘤；去金属伪影技术；介入手术

中英文摘要

中英文摘要略

Tubridge是一种新型的血管内高网孔密度的金属支架，为第二医院和上海微创公司研制，是具有自主知识产权的国产血流导向装置（flowdiverter，FD）。前期研究[1-5]显示其6个月的动脉瘤完全闭塞率达75.3%-80.0%，疗效与进口FD相当，然而在为复杂动脉瘤治疗带来希望的同时，6个月高达20%的延迟闭塞率提示还有许多未知的问题需要进一步探索。对于部分瘤颈区载瘤动脉扭曲患者，因受工作角度限制或较厚的骨性结构遮挡，即便存在X线可视的双螺旋显影标记，术中FD局部打开不全或贴壁不良仍不易被发现，这是一个造成支架内急性血栓形成、支架内膜化时间及延长动脉瘤延迟闭塞等的重要潜在危险因素[6-7]。C臂CT的问世解决了以往神经介入治疗中很多结构不可视的问题。近年来研发的高分辨C臂CT局部空间分辨率更高，结合去金属伪影后处理(metalartifactreductionsystem，MARS)技术，在支架可视性方面有了明显提高并得到了动物实验的证实[8-9]。在前期的体外动脉瘤模型中我们发现，得益于高分辨C臂CT的应用，TubridgeFD和弹簧圈后处理图像质量得到了显著改善(支架金属骨架显影、金属丝和弹簧圈伪影降低等)。本文回顾性分析了我科年12月至年4月采用TubridgeFD治疗的颅内动脉瘤21例的临床及影像学资料，探讨高分辨C臂CT在颅内动脉瘤TubridgeFD置入术中的应用价值。

1临床资料

1.1一般资料21例中男7例，女14例；年龄29~59岁。术前CTA（或MRA）共发现35枚未破裂动脉瘤（1例患者同时存在双侧动脉瘤，7例患者同时存在同侧串联动脉瘤），包括颈内动脉破裂孔段2枚，海绵窦段5枚，床突段7枚，眼动脉段13枚，后交通段5枚，椎动脉夹层动脉瘤3枚。动脉瘤直径1.3-30.0mm，根据动脉瘤大小分类[10]，小型动脉瘤（直径＜5mm）11枚，中型动脉瘤（直径≥5mm且＜11mm）l0枚，大型动脉瘤（直径11-25mm）12枚，巨大型动脉瘤（直径＞25mm）2枚。

1.2治疗方法和高分辨C臂CT扫描及后处理围手术期用药及TubridgeFD置入的具体操作参照文献[1-3]。18例介入手术操作使用的DSA为带有C臂CT扫描功能的ArtisZeego（德国西门子公司），3例采用AlluraXperFD（荷兰飞利浦公司）。术中对FD置入区域分别采用普通C臂CT（Dyn-aCT-西门子和XperCT-飞利浦）和高分辨C臂CT（DynamicroCT-西门子和VasoCT-飞利浦）扫描并重建支架图像。DynamicroCT扫描参数：电压kV，最大视野22cmx22cm，旋转角度°，帧，旋转采集20s。VasoCT扫描参数：电压80kV，最大视野22cmx22cm，旋转角度°，帧，旋转采集20.8s。扫描结束后通过实时数据连接，将数据自动导入各自的3D工作站执行图像数据到数据集的后处理和常规图像重建，采用MARS技术进行去金属伪影重建。FD置入术后，部分患者经动脉注射低浓度造影剂（对比剂配制浓度10%~15%，注射速度2mL/s，注射时间20s，图像采集延迟时间2S），然后再次行高分辨C臂CT扫描，数据传至3D工作站，选择适当重组比例，以分辨率对所得的容积图像进行支架最优重组。旋转图像，选择合适角度，分别以容积成像方式及最大密度投影方式观察成像清晰度、FD完全打开程度及贴壁情况、支架与动脉瘤的关系。1.3C臂CT和高分辨C臂CT图像质量评价图像质量分别由2名经验丰富的神经介入医生评估。分别对FD铂铱双螺旋显影标记和镍钛编织金属丝显影程度进行评分，未见或模糊为0分，清晰为1分；对支架和弹簧圏金属伪影评分，伪影中度至严重为0分，轻微或无伪影为1分。1.4疗效评价及随访随访包括临床和影像学随访两部分。临床随访：术后第3、6个月对患者进行住院、门诊或电话随访，并采用改良Rankin量表（modifiedRankinscale，mRS）进行评分。影像学随访：术后第3个月患者住院进行DSA检査，动脉瘤闭塞情况以OKM分级[10]来评价，瘤体完全显影（＞95%）为A级，部分显影（5%-95%）为B级，瘤颈残余（＜5%）为C级，完全不显影（0%）为D级。并发症包括因手术及相关原因引起的脑梗死、脑岀血及眼动脉相关视力或视野缺损等。记录术后1个月内和1个月以后并发症发生情况，其中严重并发症为手术相关致死或致残性并发症。1.5统计学处理应用SPSS23.0进行统计学分析。两种方法图像质量的比较采用Fisher确切概率法，检验水准a=0.05。2结果2.1手术结果21例共置入22枚TubridgeFD（1例双侧动脉瘤患者双侧各置入1枚FD），均获得技术成功。其中3例（3枚）联合弹簧圈栓塞治疗，其余均为单独置入FD；7例采用单枚FD治疗串联动脉瘤，其余均为单枚FD治疗单枚动脉瘤。22枚TubridgeFD包括3.5mmx20mm支架5枚，3.5mmx25mm支架6枚，3.5mmx30mm支架4枚，4.0mmx25mm支架1枚，4.0mmx30mm支架3枚，4.5mmx30mm支架2枚，5.0mmx30mm支架1枚。FD完全释放后，13枚TubridgeFD术中透视及普通C臂CT扫描均显示在血管扭曲处支架双螺旋显影标记偏向一侧，未能呈现标准柱状双螺旋3D结构。其中8枚经高分辨C臂CT扫描重建及注射低浓度造影剂C臂CT扫描重建图像证实FD打开完全、贴壁良好；余5枚显示FD局部贴壁不良，采用微导丝成袢支架内按摩后贴壁良好（图1、图2）。2.2高分辨C臂CT图像质量评价相比于普通C臂CT,高分辨C臂CT重建图像能够更加清晰地显示FD支架金属丝，去弹簧圈金属伪影效果明显(P0.),图像质量显著提高(表1~3)。

2.3随访结果21例患者术后第3个月行DSA检査，动脉瘤OKM分级A级0个，B级8(22.8%)个，C级10(28.6%)个，D级17(48.6%)个。术后第3个月mRS评分0分17例，1分4例；术后第6个月末次mRS评分0分19例，1分2例。3例患者出现术中并发症，均为不同程度脑血管痉挛，对症处理后情况改善，出院时无神经后遗症；无术中动脉瘤破裂、脑实质出血及支架内血栓形成病例。随访期间，1例患者术后8.7个月新发脑梗死(非载瘤动脉狭窄所致)，经内科保守和康复治疗后残留轻微神经后遗症(mRS评分2分)。

3讨论

与动脉瘤内填塞弹簧圈导致瘤内即刻血栓形成不同的是，TubridgeFD改变血流是相对缓慢的过程，在动脉瘤闭塞时间以及闭塞程度方面存在个体差异。临床研究[5,11]证实支架贴壁不全是造成支架内膜化时间延长、动脉瘤延迟闭塞的重要危险因素。动物实验[6-7]亦证实在FD网孔密度达到一定程度、有明显血流导向作用后，支架贴壁情况不仅影响动脉瘤的闭塞，而且与梗死、支架移位等严重并发症的发生有关。尽管TubridgeFD具有X线下可视的双螺旋金属显影标记，但受工作角度、DSA性能等的影响，部分患者术中支架局部打开不全或不完全贴壁并不易被发现，在部分扭曲的血管部位，编织型TubridgeFD双螺旋显影标记并不能完整地展现其标准的柱状双螺旋结构，而是两根显影丝偏向一侧，此时如何正确判断FD打开及贴壁状况更多取决于术者的经验。C臂CT的问世解决了常规DSAFD可视性差的问题，特别是高分辨C臂CT，后者在扫描技术、曝光条件和图像后处理方面均得到了进一步的改进和优化，如扫描