病历书写不规范,医疗过错责任度竟高达50

案情简介

患者因“肝恶性肿瘤、慢性乙型病毒性肝炎”医院介入放射科，入院时四肢活动正常、行走自如。该医院为患者行“肝动脉造影化疗栓塞术＋超选择性肿瘤供血动脉造影化疗栓塞术”，术后当日患者出现双下肢无力、不能动、不能行走的症状。医院称出现上述症状的原因系手术伤到神经，应该很快就能恢复。直至起诉时，患者仍然双下肢无力，不能正常行走，无法恢复。经自治区医学会及司法鉴定机构鉴定，医院的医疗行为存在过错，构成医疗事故，造成患者七级伤残，因此患者向法院提起诉讼。

诉讼中，医院向法庭辩称：患者症状是多次化疗栓塞介入手术后产生的并发症，经被告治疗，原告的生存期延长了六年之久，被告的医疗行为不存在过错，所以请求法庭依法驳回原告诉求。

法院审理

本案审理中，经原告申请，法院委托A鉴定中心对被告出具的住院病历中患者签字处的签名是否本人所写进行鉴定。经A鉴定中心鉴定，被告所出具的住院病历中有6页的签名不是患者（家属）所写。

经被告申请，法院委托B医学会对本案被告的诊疗过错进行鉴定。经B医学会鉴定，医学会出具鉴定意见认为：

一、医方对患者的诊断正确，治疗方式符合诊疗常规。

二、医方对患者采取手术后第一天患者出现双下肢麻木，但医方病历书写不规范，对患者术后症状记录不到位，并未详细记录患者双下肢情况（如双下肢感觉、运动情况），未就下一步治疗方案及措施进行分析（如邀请相关诊室会诊、明确诊断、制定治疗方案等），仅给予营养神经药物治疗后就安排患者出院。

三、根据患者出现的临床症状，考虑患者在手术后出现并发症。该并发症可以预见但难以完全避免的手术并发症，术前医方在《手术知情同意书》中对该并发症进行了告知，患方术前同意手术并签署《手术知情同意书》。医方在患者出现并发症后考虑到了该并发症的可能并给予了基本的对症治疗，对患者也进行了口头告知，但在病历记录中未详细记录患者病情变化，未向患者书面告知病情，未及时诊断该并发症，违反了病历书写规定。

审理中，原告向法院申请委托C司法鉴定所对被告医疗过错与损害后果因果关系进行鉴定，经C司法鉴定所鉴定后出具鉴定意见为：一、医院的医疗行为存在过错，医疗过错与患者损害后果存在因果关系，为同等因果关系，参与度拟为50％；二、医院在诊疗过程中尽到了说明义务，但部分告知内容未尽到详细告知义务。经法院审理，最终采信C司法鉴定所的鉴定意见认定被告承担同等责任，过错参与度为50％。

案例总结

1.“详细告知义务”指的具体指的是什么？

医疗机构的告知义务，就是指在医疗活动中，医疗机构及其医务人员为取得患者对医疗行为的同意，而对该医疗行为的有关事项进行说明的义务。依据《民法典》相关规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况。此外，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

2.本案的病历书写中存在哪些问题？

根据《病历书写基本规范》第十六条规定：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

本案中主要是病程记录存在问题，根据《病历书写基本规范》第二十二条规定：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。此条规定对首次病程记录及日常病程记录的内容及时间均有规定，本案中对患者术后症状记录不到位，并未详细记录患者双下肢情况（如双下肢感觉、运动情况），未就下一步治疗方案及措施进行分析（如邀请相关诊室会诊、明确诊断、制定治疗方案等）；术后出现并发症后仅对患者进行了口头告知，但在病历记录中未详细记录患者病情变化，未向患者书面告知病情，未及时诊断术后并发症，违反了《病历书写基本规范》相关规定。

3.医疗机构如何履行告知义务？

《民法典》中的相关规定在保障患者生命健康权的基础上同时保障患者的知情权与选择权，医院虽对患者进行口头告知，但是并未进行书面告知，法律规定一切诊疗活动需取得患者或其家属的明确同意，在病历中主要体现在各种授权委托书以及知情同意书的签字上，医院一定要严格把关，需要患者本人或被授权人签字的地方一定要签字，不能漏签或代签。本案中的医院存在代签行为，此为违法行为，造成损害后果的，医疗机构需承担相应责任。经对本案的分析，医疗机构在告知过程中应当注意：

告知时间要及时合理。实施手术、特殊检查、特殊治疗前，应及时向患者具体说明存在的医疗风险且应一并告知替代医疗方案。

告知内容要具体详实。医疗机构应尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时应当向患者做出必要的解释，需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。

患者同意要清楚明确。向患者告知后应取得患者明确同意，不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

结语

由于医患双方存在专业知识上的不对等，双方认知存在一定偏差，医生要采取患方能够理解的方式对患方进行告知，患方有不懂的也应及时询问，避免沟通存在偏差；此外，除口头告知外，病历中也应存在相应的书面告知并让患方签字，保证病历书写符合规范。医患沟通和病历书写是医生日常工作中至关重要的一环，做好这个环节可以减少医患双方的误解、争执，保障患者权益，促进医患关系和谐发展。