热点文章于波新型冠状动脉支架的应用
2016-12-25 来源：不详 浏览次数：次作者:于波(哈尔滨医院)
年，法国医生JacquesPuel和UlrichSigwart在一名法国患者的冠状动脉中放入第一枚支架后，支架置入术登上了介入治疗的舞台并进一步推进了经皮冠状动脉腔内血管成形术（Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）的发展。年第一枚金属裸支架（Baremetalstent，BMS）开始在美国批准应用。然而，术后6个月仍有四分之一的患者出现再狭窄的问题，这主要是因为血管内皮细胞在病变血管处的增生反应所导致的，显而易见，这不是光靠支架就能消除的生物反应。
一些研究者在寻求将药物覆盖于支架上希望能抑制再狭窄的进程，但实验结果不尽如人意，直至两种新的药物的出现推进了药物涂层支架（drugelutingstents,DES）的研发，第一种药物称为西罗莫司（Sirolimus），也就是雷帕霉素，美国强生公司用它研发了Cypher支架，于年正式上市。第二种药物是紫杉醇，被美国波士顿科技公司用来研发了Taxus支架。这代表了第一代DES的诞生。经过几年时间，改进工艺后，第二代DES出现了，它具有更好的稳定性和亲脂性，能抑制平滑肌细胞的增殖；有更好的生物相容性，来减少可能的高敏反应和血栓的形成；支架更匀称、纤薄，以减少对血管壁的损伤、有利内皮覆盖。
第二代DES包括：
1.ENDEAVOR支架（美敦力公司的佐他莫司涂层支架，Zotarolimuselutingplatform）。佐他莫司（Zotarolimus）是由Abott及Medtronic公司研发的一种雷帕霉素衍生物，它的亲脂性是雷帕霉素的2.2倍，这使得该药物更利于通过血管细胞壁而进入到组织细胞内。ENDEAVOR支架包含10μg的佐他莫司涂层以钴铬合金作骨架，用具有生物相容性的磷脂酰胆碱作为聚合物，因红细胞外膜90％磷脂含有磷酸胆碱的首基，故磷脂覆盖后致血栓率大大降低。ENDEAVOR支架中的佐他莫司释放较为迅速，95％在置入2周内释放。虽然药物的迅速释放可能有利于内皮修复、减少晚期支架内血栓的发生，但也可能对抑制内皮增殖产生不良影响，改良后的ENDEAVORRESOLUTE支架更好得控制了药物的释放速率，60天内缓慢释放涂层药物的85％，并维持释放至天。
2.XIENCEV支架（雅培制药有限公司的依维莫司涂层支架，Everolimuselutingplatform）。依维莫司（Everolimus）是一种半合成的雷帕霉素生物，其可溶性明显强于雷帕霉素。XIENCEV支架是以依维莫司μg/cm2为涂层，厚度仅为5.3μm，以超薄的钴铬合金为骨架，用生物相容性好的氟聚合物。25％的涂层药物在支架置入第1天释放，75％在第1个月释放，涂层药物在第4个月时释放完毕。
另外，国产支架也不甘落后，FIREBIRD支架（上海微创医疗器械有限公司的西罗莫司涂层支架），PARTNER支架（北京乐普医疗器械有限公司的西罗莫司涂层支架）等均在大陆市场有一席之地。
DES与BMS相比减少了支架内再狭窄的发生，但由于药物作用而使血管内皮及内膜恢复正常生理结构所需时间延长，DES植入后晚期和极晚期支架内血栓形成率增高，较长时间内患者需服用双联抗血小板药物。同时，无论是BMS和DES是由不可降解的金属作为骨架，使得这些支架在体内长期存在，这可能会引起不良反应，因此新型支架——可降解支架孕育而生。
目前，可降解支架系统主要有两大类，可降解聚合物支架和可降解金属支架。
1.可降解聚合物支架；
1）Igaki-Tamai（IT）支架：这是第一种行人体临床实验、由左旋聚乳酸组成、球囊扩张性非药物洗脱可降解支架。完全降解时间为18-24个月。第一代IT支架采用螺旋曲折设计，被安置在球囊上，随着球囊的扩展进行自我膨胀，由于置入支架所需的导管比较大（8F）同时需要热诱导行自我膨胀，这阻碍了其在临床的应用，新一代IT支架逐渐克服了这些不足。
2）BVS支架：是美国雅培制药有限公司于年9月开始应用于临床的完全生物降解依维莫司涂层支架，其以左旋聚乳酸为骨架，覆以薄层1:1右旋聚乳酸和依维莫司的可降解支架，其中聚乳酸能控制依维莫司的释放，与XIENCEV金属支架相似，30天的药物释放率约为80％。其完全降解的时间为18个月。
3）REVA支架：由美国REVA医药公司推出的多聚碳酸脂支架。该支架置入体内后逐渐降解为乙醇、二氧化碳、水，吸收期约为36个月。第一代REVA支架不含抗增殖药物，采用“滑动和锁定”设计在支架置入后提供了较好的径向支撑力。第二代ReZolve支架抗增殖药为西罗莫司，药物完全释放时间需30天，支架完全降解时间为1年，改进用“螺旋的滑动和锁定”设计进一步提高支撑力减少支架弹性回缩。
4）IDEAL支架：由美国生物吸收治疗公司研发的多聚酐酯水杨酸球囊扩张支架，其以含有抗炎的水杨酸的多聚酐酯为骨架，覆以抗增殖的西罗莫司涂层，30天抗增殖药物完全释放。这种具有抗炎抗增殖双重作用的支架9-12个月完全吸收。
5）DESolve支架：以左旋聚乳酸为骨架，聚乳酸为聚合物涂层，Myolimus和Novolimus为抗增殖药物。完全降解时间12-24个月。
6）XINSORB支架：是由我国研发的，由聚乙交酯等聚合物构成骨架，负载西罗莫司抗增殖药物。
多聚物可降解支架因其具有可靠的安全性和有效性的优点有一定的应用前景，但因其强度不如金属，容易导致置入后支架回缩；局部炎症反应较强；多聚物支架需要特殊的保存条件而且保质期比较短等局限性使其临床应用有所受限。
2.可降解金属支架，可降解金属主要包括镁合金和铁合金。
1）可降解镁合金支架：镁是人体组织器官构成元素之一，具有很低的血栓形成率、拥有很好的生物相容性，所以是一种非常理想的生物降解材料。镁添加2％铝、1％稀土金属制成镁合金，该材料制成的支架的不足之处是降解速率快，比较容易导致血管回缩。这类支架有DREARM1.0支架（紫杉醇药物洗脱可降解镁金属支架）、DREARM2.0支架（西罗莫司药物洗脱可降解镁金属支架）、AMS支架等。
2）可降解铁合金支架：铁也是人体组织器官构成的不可或缺的元素之一，因其也是金属所以具有良好的机械性能。但其腐蚀方式为点蚀导致降解速度慢且不均匀，一般需超过24个月，同时与MRI相容性差等局限性，可降解铁合金支架还在研发。
总之，这类新型可降解支架在置入早期能起到支撑血管壁的作用，随后逐渐降解，保留了血管壁的完整性和功能，可恢复血管正常收缩功能。同时，可降解支架可能缩短应用抗血小板药物时间，能避免支架贴壁不良和分支血管堵塞的诸多问题，大部分不会妨碍患者行CT或MRI检查，可在同一病变处进行多次介入干预不会带来支架重叠的问题等诸多优点，人们对这一支架给予了厚望。理想的可降解支架需要安全无毒、足够的支撑力、可控降解速度、均匀的降解方式、良好的可视性。目前的可降解支架在这些方面均存在一些不足之处，有待更深入的研究以证明其临床应用的安全性和有效性。
