主动脉夹层治疗失败及其原因分析

作者：郭平凡、陈诚

作者单位：福建医院

主动脉夹层（AorticDissection,AD）分为StandfordA型和B型，病程短于2周属于急性主动脉夹层，超过2周属于慢性主动脉夹层。AAD又分有合并症AD及无合并症AD。有合并症型AD，包括存在破裂、动脉瘤形成、内脏及下肢灌注不良、顽固性疼痛、高血压、假性动脉瘤形成，主张积极干预。干预方式首选TEVAR。无合并症型AAD早期主张保守治疗，由多学科专家组（MultidisciplinarypanelMDP）订制治疗方案。依数据库统计，早期死亡率，药物组6.4%,TEVAR组10.2%，开放手术17.5%。

进入慢性期，越来越多的中远期数据支持尽早TEVAR联合药物治疗。单纯药物治疗，5年生存率为60-80%，渐进性主动脉扩张高达59%，平均增大1.7±7mm/年，而TEVAR死亡率6.6%,开放手术死亡率8%,INSTEAD试验比较最佳药物+TEVAR或单纯药物治疗2-5年后，两组全因死亡（0%:16.5%）、主动脉瘤相关性死亡（0%:16.9%）、病变发展(4.1%:28%)有很大差别。CAD患者应定期随访，症状复发、主动脉瘤直径5.5mm，或年增长达4mm，应尽早干预。尽管TEVAR优势明显，但仍有一些并发症，分析其原因很有必要。

TEVAR失败类型、并发症及其局限性

失败的定义是主动脉渐进性扩张或症状加重。可能与内膜片再入口（re-entrysite）数目、位置有关系。后者引起假腔再灌注，主动脉渐进扩张。内膜片的运动可能导致内脏动脉开口动力性阻塞。经真腔Stent-graft封阻假腔的入出口后，特别是长段覆盖，可使肋间动脉及脊髓前动脉的血流减少，脊髓缺血。应用限制性裸支架有缓解脊髓缺血的作用，但内脏段的假腔仍有灌注，与中期随访的假腔扩大有关。若用短段的Stent-graft，无法封堵众多低位“re-entry”，支架远端对内膜片的侵蚀，引起该处新破口形成，这些都可能引起假腔进一步扩张、主动脉夹层动脉瘤形成。

通畅的锁骨下动脉对防止脊髓缺血极其重要。为获得足够长的近端锚定区而必须覆盖左锁骨下动脉，先行颈-锁骨下动脉旁路是明智之举；采用Chimney技术也是另一种选项。主动脉覆盖的长度及通畅的髂内动脉也与脊髓缺血相关。长段覆盖主动脉，应常规进行脑脊液引流，脑脊液自动引流装置维持CSF压力的稳定性优于容量监测引流。

移植物误放进假腔是另一种并发症，经食管彩超监测及造影有助于辨别真腔。Stent-graft折叠或阻塞很少见，往往与主动脉弓角度过大及Oversizing过大有关。由内膜撕脱引发的主动脉穿孔是致命性并发症，往往由Stent-graft近端边缘或大弯侧“barbs”位置不够近心端，移植物不贴壁所致。借助于颈-锁骨下动脉旁路或左颈总动脉Chimney技术，允许大支架送达更近心侧位置可以减少来自近端大支架产生的向外张力（outwardforce）。

夹层患者，包括主动脉壁间溃疡或血肿，胸主动脉很脆弱，必须十分注意防止大支架近心侧及远心侧Oversizie过大。应用锥形移植物有助于降低远心端支架引发的内膜片破裂，近心端锚定区不用球囊后扩，移植物不要过大。另一种方法是从主动脉远端向近心端，移植物直径由小到大，向上叠堆释放。

选择移植物的长度，必须把主动脉弓部中心线调整到大弯侧，沿大弯侧测量的长度作为移植物长度，同样在这种情况下测量获得近端主动脉直径值更为精确。

第一个植入的近端支架长度过短（mm），可能引发后续支架植入困难。这是因为第一个支架没有完全贴壁、位置不稳所致。在此情况下，放入第二个支架，第一个支架可受到向前向外侧推力。因此，术前精确测量至关重要，如要放置两个支架，应先放远心侧，再放近心侧。支架顺应性不好，近端移植物不能整齐贴壁，会形成鸟嘴样，这与Ⅰa内漏有关。选择第1-2节支架间隙大点，第一节带膜支架短些，大支架在小弯侧的贴壁性会更好。Valiantgraft在明显弯曲的主动脉弓处有更好的贴壁性，其次是ZenithTX2。

夹层治疗后的内漏形成原因很多，常见有覆盖锁骨下动脉、主动脉弓很弯及鸟嘴过长（greatestlengthofun-opposedproximalstentgraft）。

B性夹层TEVAR后逆撕发生率1.3-6.8%，是由不匹配stenting-graftdevice引发，避免使用过大及近端不带钩的器具可预防该并发症发生。倒钩无预防支架移位作用，有引发近端支架附着处内膜损伤的可能。新一代的TEVAR的Graft-stent不再带有倒钩。带膜支架的裸支架对局部主动脉也有损伤作用，此处往往有血肿形成，但没有证据证明裸支架部分与逆撕有关系。

释放技术也非常重要。Graft-Stent应紧贴主动脉弓外缘释放，并精确定位于远心侧主动脉弓的大弯侧。精确释放关键在于术前准确测量。把主动脉弓拉直，以大弯侧作为测量的中心线，并以此测量移植物长度及直径。选择靠近主动脉弓的参照点也很重要，一般取左前斜位，以气管内的插管作为标记，该位置与左颈总动脉开口最近。释放过程中对device的操作应最小化。

假腔扩大的慢性B型夹层应行TEVAR。夹层长度也是预测失败的变量之一。太短的移植物而引发远心端内膜撕裂，造成夹层的延长，必须利用“adjunctivefenestrationdevice”来隔绝假腔，而不影响内脏分支血流。经肋间动脉灌注假腔（Ⅱ型内漏）应进一步治疗。假腔内血栓量与非治疗段假腔增大似乎无显著相关。

StandfordA型夹层是腔内治疗处女地，目前仍以开放为主，TEVAR处于辅助地位。近端第一破口采用升主动脉替换手术，进入亚急性的远端灌注不良可通过真腔内植入裸支架来纠正。

慢性A型夹层患者生理状况很差，可以考虑Ⅰ期TEVAR，但第一破口距冠状窦.（50px）及无名动脉开口（12.5px）有严格的要求。采取杂交手术方式（升主动脉人工血管替换，主动脉弓以带分支的Stenting-graft植入+远心侧TEVAR）也是一种方法；主动脉弓分支动脉旁路术+升主TEVAR的术式也有报道。

克服TEVAR不足的其他方法包括分期开窗以降低截瘫，先植入branchedendograft，暂不重建内脏血流，待脊髓前动脉血流逐渐适应后，二期重建分支及内脏动脉血流。一般TEVAR入路是经股总或髂外动脉，但也可经锁骨下动脉或通过髂外人工血管建立入路。推荐应用“through-and-through”导丝技术，即经导管把导丝从上（下）向下（上）引出体外。该技术有助于移植物及fenestration或branching的精确定位及释放，术中微栓塞发生率也小。牵张技术不适用通过不稳定的主动脉弓。牵张技术一定应保持ACT-s。

回顾历史，展示了创新对技术进步的推动作用，过去的结论不断被新的实践否定或充实。随着新的TEVAR试验远期数据的不断披露，现有TEVAR的流程、器具与输送器将被不断改进，我们应该紧密







































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