定时炸弹颅脑动脉瘤的影像诊断
2016-10-2 来源：不详 浏览次数：次颅内动脉瘤是人体中潜在的「炸弹」，一旦发生破裂后果严重。非创伤性蛛网膜下腔出血高度提示脑动脉瘤破裂，死亡率高，需要高度重视。现结合来自宾夕法尼亚大学放射科的JeffreyRudie医生在auntminnie上的病例来对该病进行介绍。
病史
46岁女性，加重性头痛、复视、恶心就诊。
影像学检查和发现
图1为头颅平扫CT，鞍上池和脚间池内可见高密度造影剂（绿色箭头），且蔓延至左侧裂和左侧颞叶（黄色箭头）。临近大脑镰前部也可见高密度影（红色箭头）。脑室内未见高密度影
图2为头颅CT增强扫描，前交通动脉位置可见梭形突出（红色箭头）
图3为头颅CTA，前交通动脉可见一梭形动脉瘤（红色箭头）
图4为DSA与3D血管重建，可见梭形动脉瘤（红色箭头）
图5为介入动脉瘤夹闭术后，梭形动脉瘤消失（红色箭头）
头颅CT：鞍上池和脚间池内可见高密度造影剂，且蔓延至左侧裂和左侧颞叶。临近大脑镰前部也可见高密度影。脑室内未见高密度影。
头颅CTA示：前交通动脉处见一直径约5mm的梭形动脉瘤，起自右侧大脑前动脉A1与A2段交汇处。
脑血管造影：不规则分叶状前交通动脉瘤，大小约4.6x2.6x2.7mm，由右侧颈总动脉和右侧颈内动脉供血。
诊断
前交通动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血
鉴别诊断
动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血、中脑周围出血、动静脉畸形或瘘、细菌性或肉芽肿性脑膜炎、假性蛛网膜下腔出血
临床过程
介入下使用金属微弹簧圈对动脉瘤进行夹闭，后再次进行脑血管造影（图5）。
讨论
动脉瘤是指动脉壁三层均向外局限性膨出，常发生于动脉分支处。囊状或「草莓样」动脉瘤在无症状人群中发生率约0.2%～8.9%不等，每年动脉瘤破裂率约十万分之六到八。与基因遗传有关，即有2个以上一级亲属发生动脉瘤时，其自己发生动脉瘤的几率约为30%。非洲，日本和芬兰血统的人中，女性1.5倍于男性。同时，动脉瘤还与高血压、结缔组织病如埃勒斯综合征、常染色体显性遗传性多囊肾疾病和肌纤维发育不良有关。
蛛网膜下腔出血最常继发于外伤后。而脑动脉瘤破裂是非创伤性蛛网膜下腔出血最常见的原因（占85%）。其他少见病因包括中脑周围静脉出血（10%），细菌性或肉芽肿性脑膜炎或动静脉瘘或畸形破裂出血等。
尽管蛛网膜下腔出血的影像学表现受出血量和出血时间的影响，最近的研究表明头痛6小时以内常规CT和神经系统检查诊断蛛网膜下腔出血的敏感性可达%，同时腰穿并不是必须检查。
临床上，蛛网膜下腔出血典型表现为「霹雳样」头痛，表明病情危急，常合并有畏光和假性脑膜炎表现。约4%～22%有「霹雳样」头痛的患者最终发现有蛛网膜下腔出血。症状严重程度与出血程度、发病率和死亡率高度相关，病情严重者可有意识完全丧失，死亡率高。
影像学检查
1.CT
表现为蛛网膜下腔内高密度影（CT值约40～60HU），包括鞍上池、中脑周围池，甚至延伸到大脑裂隙和大脑凸面。诊断最为敏感的位置是脚间窝。
脑动脉瘤位置：约85%位于前循环，30%～40%起自大脑前动脉或前交通动脉，30%位于后交通动脉，20%～30%位于大脑中动脉分支，5%～10%位于颈内动脉。约15%起自后循环，包括基底尖，小脑上动脉，小脑后下动脉。
2.CT/CTA
CT上动脉瘤表现为边界清楚的圆形密度略高的病灶，有时可有周围钙化。强化CT上，呈明显均匀强化，但合并瘤内血栓时表现为充盈缺损或环状强化。CTA对血管的解剖细节显示较好，能够发现直径大于3mm的动脉瘤。
3.MR/MRA
MR诊断动脉瘤更加敏感，在FLAIR序列上表现为高信号。T2上有时可表现为大的流空信号。MRA可不使用射线和对比剂就可以显示血管结构，但图像空间分辨率低，易受伪影干扰。
4.DSA
DSA诊断小动脉瘤的准确性和敏感性均较高。时间分辨率和空间分辨率好，而CTA常会高估动脉瘤的大小。
但DSA操作风险高，比如中风。DSA可以更加仔细的分析动脉瘤的大小、体部和颈部的形态，这对治疗非常有帮助。
治疗和预后
尽管对于动脉瘤破裂的治疗已有很大进步，但死亡率仍很高，约为50%。治疗很大程度上需要依靠重复造影来评价再出血、脑积水、脑血管痉挛、脑水肿的情况。治疗方法包括血管内介入，包括大多数情况下采用的线圈夹闭术，辅助以支持治疗，如防止血管痉挛等。
动脉瘤破裂的治疗预后情况尚有争议。动脉瘤较大，且体积渐进性增大者提示高破裂风险。常规来说，动脉瘤直径小于7mm，破裂风险较低。其他重要的影响因素包括动脉瘤体积增大和吸烟。
编辑
巩涛
责任编辑
刘芳
