主动脉夹层诊治中的过错防范建议
2019-4-23 来源：不详 浏览次数：次?肖诗亮
撰写肖诗亮（华中科技大学同医院心外科）
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医鉴视点
主动脉夹层是指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉腔内血液从主动脉内膜破裂处进入主动脉壁内，导致血管壁分离，形成主动脉壁的两层分离状态。临床上根据夹层撕裂的范围将主动脉夹层分为DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型或StanfordA、B型。
主动脉夹层患者的发病急骤而凶险，死亡率很高。发病48h内，死亡率达50%。一般将主动脉夹层发病后72h内称超急性期，3~14d为急性期，15~60d为亚急性期，超过60d为慢性期。
目前针对主动脉夹层治疗主要有外科手术治疗、介入覆膜支架腔内隔绝术，少部分患者采取内科保守治疗。随着医疗科技的发展，主动脉夹层的治疗取得了很大的进步。但手术死亡率仍高，并发症多，特别是心、脑、肾、肺、全身感染等严重并发症发生率高，治疗费用昂贵，是心脏大血管疾病中医患纠纷高发的病种。
本文通过个案回顾及其诊疗简析，探讨主动脉夹层治疗中的注意事项，以指导临床工作，减少医疗纠纷的发生。
案例回顾
患者于xxxx年9月3日8时30分因“胸背部剧烈疼痛，伴左腰腹部疼痛8h”入院。患者既往有高血压病史，一直自服“降压药”治疗。曾因“胃穿孔”行手术治疗。入院查体：体温36.9℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压：右上肢/mmHg（1mmHg=0.kPa）、左上肢80/60mmHg，双肾区无隆起，左肾区叩击痛（+），左侧输尿管体表走行区压痛（+），右侧（-），膀胱区无隆起，无触痛。超声检查示：左肾结石（左肾中极见一枚强回声光团，大小约5mm×4mm）；右肾、输尿管、膀胱未见明显异常。入院诊断：左肾绞痛；左肾结石；高血压病。入院后予以杜冷丁止痛、抗炎解痉等治疗，并嘱行心电图、胸片、双肾、双侧输尿管CT检查。当日14时20分，患者胸部及后背部疼痛加剧，继之出现呼之不应、大汗淋漓、面色苍白、小便失禁、呼吸微弱、血压测不出。予以面罩吸氧、扩容、升压并急查心电图排除心肌梗死，CT回报示：左肾小结石、左肾小囊肿可能、腹主动脉夹层可能。急请全院相关科室会诊，考虑主动脉夹层动脉瘤破裂、心包填塞可能。患者抢救无效至15时宣布临床死亡。
诊疗简析
主动脉夹层的临床表现呈多样性、复杂性，易漏诊、误诊。突发性的胸背腹疼痛是70%~90%急性主动脉夹层的首发症状。特别是既往有“高血压”的患者更应该考虑到主动脉夹层的可能。疼痛的位置反映了主动脉夹层的累及部位，胸部剧痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型主动脉夹层，腹部剧痛常见于Ⅲ型主动脉夹层。
对突发性持续性剧烈胸背部疼痛的患者，需详细询问病史，认真仔细的体格检查，警惕主动脉夹层的可能。特别是有血压异常升高，四肢动脉搏动不对称的患者，或有“高血压”病史，发病前有剧烈运动、情绪激动事件发生的患者，更应考虑有主动脉夹层的可能。超声心动图、CT血管造影（CTA）检查，对主动脉夹层有确定性的诊断意义。本病例持续剧烈的胸背部疼痛8h，应进行必要的鉴别诊断，严密观察病情，以及时诊断和控制主动脉夹层进一步发展。
及时与患者家属沟通，告知主动脉夹层随时有破裂死亡的风险，充分告知该类患者在门诊往病房转运途中、外出检查过程中、外院转运途中均会因搬动、颠簸更易造成主动脉夹层破裂，也会大幅降低此类医患纠纷的发生。
输
有统计显示，未经治疗的主动脉夹层，发病后第一个24h内，每小时死亡1%，半数以上一周内死亡，70%二周内死亡，约90%一年内死亡。故针对主动脉夹层应尽早诊断和争取时间积极干预，临床医师应结合个体的具体情况，制定合理有效的治疗方案，并向家属做好详细的解释，以便患者充分理解、采纳或做出选择。为了减少主动脉夹层治疗中的过错，避免医疗纠纷的产生，具体建议如下：
1
充分认识主动脉夹层：主动脉夹层以突发性胸背疼痛为主要表现。尽管没有特征性的表现形式，但持续性的胸背部剧烈疼痛往往有别于一般急腹症。既往有“高血压病”以及发病时血压异常升高是大多数患者的又一表现。一部分病例有四肢动脉搏动异常或左右侧血压不对称现象。
2
必要的诊断与鉴别诊断：现代急诊医学已经将主动脉夹层列为急性胸痛的重要诊断与鉴别诊断的疾病之一。对疑诊病例，门诊应加做胸腹B超及CT或核磁共振（MRI）检查。经CT或MRI检查，绝大多数主动脉夹层可以明确诊断。
3
严密的病情观察与必要的处理：主动脉夹层的首要处理是镇静、镇痛，积极处理“高血压急症”。要在发病的最初几个小时内做好相应的处理，严格控制“高血压急症”，减轻对靶器官的进一步损害，减少夹层进一步发展与“破裂”的可能性，从而最大限度地减少并发症的发生。
4
制定及时有效治疗方案：按现代医疗观念，对急性主动脉夹层无手术禁忌证的病例，应争取时间，积极完善术前准备，尽早施行急诊手术。依据目前国内医疗条件，急诊手术治疗存在一定条件限制，往往是造成医疗纠纷的原因之一。接诊医师针对患者情况，制定合理有效的治疗方案，详尽与患方沟通，是医院在该类疾病诊治中应尽的责任与义务。首次接诊医师，在患者主动脉夹层诊断确立后，医院的条件与处理能力，明确向家属告知“留院治疗的可能性与转送外院的风险”，以便患方及时作出选择，不致延误治疗时机。
5
重视主动脉夹层并发症的发生与处理：主动脉夹层有外科手术治疗、导管介入覆膜支架腔内置入术、内科保守治疗等多种治疗措施，但每个患者的临床表现不尽相同，治疗的方法因人而异。无论选择何种治疗方案，主动脉夹层的并发症仍然很多，甚至有些病例治疗效果不满意，费用昂贵。虽然主动脉夹层的并发症不可能完全避免，但经过严格认真的防范措施后，可使并发症不发生或减轻到最低程度。在医疗纠纷的案例中，同一种并发症可能因医方已经做好了各个环节的工作，尽到了应尽的责任最终仍出现，可被认定为无过错。反之，因治疗过程中的疏忽大意或过于自信的过失，则被认定为需承担相应的责任。
感谢中华医学会医鉴办对本栏目的大力支持，感谢湖北省医学会对本文提供的帮助。
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