主动脉夹层患者围术期的营养护理

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目的：探讨主动脉夹层患者围术期在重症监护病房期间营养治疗护理对策。

方法：回顾性分析我科年1月~年1月例主动脉夹层围术期患者的临床资料，其中59例行营养治疗患者作为研究对象。针对患者病情，制定个性化营养治疗方案，并提供相应的护理干预对策。

结论：通过分析主动脉夹层患者围术期在ICU期间营养治疗方案后，并予针对性处理后，患者的营养情况能够获得满意的效果。

主动脉夹层；围术期；营养；护理

胸主动脉夹层动脉瘤是胸主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂，使主动脉的内膜和外膜分离，形成夹层，并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张而形成动脉瘤。临床中主要表现为突发、剧烈的撕裂样疼痛，严重者甚至会出现心力衰竭、晕厥甚至突然死亡。患者出现主动脉夹层后，外科手术是目前治疗的常见手段，但因术前脏器供血不足，手术时间长、创伤大、术后辅助呼吸时间长，导致患者饮食习惯的改变，影响营养物质的摄取及吸收，延长患者术后恢复时间。本文就我科主动脉夹层患者围术期的营养护理总结如下。

临床资料

01

对我科年1月~年1月收治（）例主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析。其中，（59）例行营养治疗，（49）例为男性，（10）例为女性，平均年龄（54）岁，平均入住ICU日为（11）天，最短（4）天，最长（38）天。

原因

02

2.1

脏器供血不足

夹层形成后，患者的夹层会累及无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉等血管，导致大脑供血不足，意识障碍，同时术前合并有原发性高血压、血管硬化、脑供血不足等疾病也会导致患者术后出现意识障碍。术中的深低温及体外循环等也可导致患者大脑皮层弥漫性缺氧的发生，甚至出现局灶性或大部位的脑损伤，以致术后出现不同程度的意识障碍。生理条件下，中枢植物神经系统对胃肠道运动有调控作用，而意识障碍患者的中枢植物神经系统活动受到抑制，而且主动脉夹层患者术后大多需要使用镇痛镇静药物，进一步影响胃肠道的蠕动与排空。

2.2

低氧血症与低心排血量综合征

由于手术时间长、术中术后出血量大，术后并发低氧血症、低心排血量综合征甚至休克较为常见。此时由于机体对重要器官的保护性调节，胃肠道出现缺血缺氧，进而胃肠道黏膜出现缺血性损伤，甚至出现肠坏死。

2.3

内环境紊乱

主动脉夹层外科手术后患者机体出现应急状态，下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴激活，外周血钾离子被转入细胞内，出现低钾血症，导致平滑肌无力表现为胃肠蠕动减弱、胃潴留、肠鸣音减少或消失，腹胀（肠胀气），甚至发生麻痹性肠梗阻。

2.4

机械呼吸监测

机械通气治疗期间，由于吸气时气流对呼吸道肺泡直接加压，妨碍腔静脉回流，引起下腔静脉淤血，门静脉压升高，导致消化道静脉淤血；机械通气患者常因病情较重需卧床休息，胃肠蠕动减慢，易发生腹胀、便秘，导致胃肠道膨胀，压力明显增高。

护理干预

03

主动脉夹层围术期的治疗通常根据术前、术后患者病情制订，营养治疗的方式也应根据患者个体的营养状况、治疗手段而有所不同。

3.1

定期进行营养风险筛查。

目前的证据一致推荐对重症患者使用营养风险筛查工具NRS。

（1）NRS评分3分的患者虽然没有营养的风险，但应在住院期间每周评估1次。

（2）NRS评分≧3分的患者具有营养风险，根据患者的临床情况拟定营养支持的计划。

3.2

合理饮食

患者术前营养支持可在进入ICU后暂无手术安排时开始；术后应在患者进入ICU后24~48h内尽早开始，在接下来的48~72h内逐步增量以接近目标（SCCMandA.S.P.E.N.，）。

3.2.1定时定量进食，营养素比例合理

（1）能量：在主动脉夹层围手术期内，是能量消耗大于摄入的过程，术前应给予高能量饮食做好储备，可采用少量多餐形式进食。虽然术后充足的能量对于应激代谢的患者是必须的，但过多的能量也可导致相关并发症，比如高血糖等。过量的二氧化碳可能会加重呼吸功能不全或延长机械通气时间。按照25~30kcal/（kg·d）来计算。

（2）三大产能营养素：碳水化合物、脂类和蛋白质是人体维持生命活动的能量来源，对人体维持基本生命多动和各项生理活动是十分必要的。在围术期内，三大营养素的合理摄入是十分重要，否则，就有发生营养不良的风险。三大营养素供能比应为总能量的碳水化合物60%、蛋白质20%、脂类20%，其中蛋白质需求为2g/（kg·d），全天脂肪为50g。

（3）维生素、矿物质和微量元素：在术后

（4）早期，由于引流增多、皮肤丢失、胃肠吸收功能减退、分布改变和载体蛋白浓度改变等原因，导致微量营养素需求量增加。当能量摄入增加时，机体可能需要增加B族维生素，特别是维生素B1和烟酸。器官功能失调和酸碱失衡等情况下，必须进行电解质需求的测定及个体化调整。

（5）膳食纤维：患者常因术前脏器缺血，术后使用镇痛镇静药物等原因致使胃肠蠕动减慢，易发生腹胀、便秘，膳食纤维在肠道内吸水后膨胀，可刺激肠道蠕动，有利于粪便的排出。患者也常因病情较重导致肠道内菌群失调，膳食纤维及其发酵的产物可促进肠道有益菌群的生长繁殖、维持肠道正常菌群平衡。

3.2.2食物选择

患者可经口进食时，应选择低钠饮食，增加优质蛋白质、蔬菜水果及颧骨食物的摄入量，多吃能保护血管、降血压的食物，如芹菜、胡萝卜、香蕉等。禁食腌制品等高钠食物。

3.3

摄入途径

3.3.1肠内营养。

肠内营养是胃肠道功能良好的危重患者首选的营养支持方法，但因患者卧床，喂养前需抬高床头~避免误吸。

（1）口服营养途径。主动脉夹层患者发病后需入住进入重症监护室绝对卧床休息，又因为脏器供血不足，其肠胃蠕动与消化道分泌功能都会逐渐减弱，容易影响进食消化，进而导致进食减少。神志清楚、吞咽功能正常的患者可进食富含优质蛋白质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、乳类及其制品、豆类及其制品等；富含膳食纤维、维生素和矿物质的食物，如青菜、水果等。饮食摄入不足时，可在饮食基础上添加营养补充剂，提供部分或全部需要量，几乎不影响正常饮食摄入量，是最紧急、安全、简单的肠内营养途径。

（2）管饲途径。包括经鼻至胃、十二指肠或空肠置管。如患者不能经口进食，而胃肠功能良好的时候可采用。临床上应基于液体、能量、营养素需求和胃肠道功能情况制定肠内营养方案。限制出入量患者，需选择高能量并含有膳食纤维制剂。肝脏功能障碍的患者，需选择含有中链脂肪酸的制剂。长期使用患者，需选择均衡营养加膳食纤维，尤其是高含量的可溶性膳食纤维。如患者出现肠道功能不全情况，必需选择短肽型制剂，尤其是含有氨基酸的短肽制剂。

3.3.2肠外营养。

当肠内营养支持不能达到营养素需求或存在胃肠道喂养禁忌时，且肠外营养治疗时间在2周以上者，应考虑中心静脉肠外营养。虽然中心静脉肠外营养能24h内持续不断的输注，最大限度的满足机体代谢需要，但输注过程中要定时监测患者的中心静脉压及液体出入量平衡情况。使用输液泵准确调整输液速度，避免因液体输入过多导致心脏衰竭等并发症的发生。每天还需监测电解质、血糖及肝肾功能等基础生化实验指标，随时调整营养方案。

3.4

常见并发症的护理

3.4.1胃潴留

留置胃管对患者进行管饲6h后，如果患者的胃内残留量ml，则可诊断。临床上可采用肠内营养恒速泵法进行。刚开始给予胃肠道营养时，可以使用等渗透压以20mL/h的低流速进行，并予加温器加温至35~40℃。在2h后，回抽测定患者胃残留物的量。根据情况进行分析，判断是否继续给予患者进行胃肠道营养。如果患者胃潴留情况严重，就需要将胃肠道营养暂时停止，并给予胃肠减压。定时听诊患者腹部的肠鸣音，对其肠蠕动情况进行观察。如患者肠道功能基本正常而存在胃排空障碍，可留置空肠营养管。通过鼻空肠管供给食物和药物，保证病人摄入足够的热能、蛋白质等多种营养素，满足其对营养和治疗的需要，促进康复。

3.4.2腹泻

发生腹泻时，应综合评估病因，并对症治疗，尽可能继续肠内营养，如调整肠内营养配方，增加益生菌类药物，补充正常生理性细菌，调节肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中对人具有潜在危害的菌类。

小结

04

主动脉夹层术前脏器缺血，外科手术时间长、创面大、涉及器官多，术后带管时间长，都容易造成患者饮食习惯的改变。而营养不良是心脏大血管手术患者常见因摄食不足或吸收障碍的并发症，其发生可增加患者在ICU治疗时间，甚至增加患者的病死率。通过制定个体化营养方案，并加以针对性护理后，患者的获得满意的疗效。

参考文献：

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投稿作者：林晓莹

作者单位：医院

审稿专家：谭荣韶教授

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