孙怀宇主任远外侧入路显微外科手术治疗左侧

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今天为大家带来的是由沈阳医学院附属辽宁省健医院神经外科孙怀宇主任带来的：“远外侧入路显微外科手术治疗左侧小脑后下动脉动脉瘤”，欢迎阅读，分享！小脑后下动脉（PosteriorInferiorCerebellarArtery，PICA）分为延髓前段、延髓外侧段、延髓扁桃体段、帆扁桃体段和皮层段。经髁入路可以暴露前四段。延髓前段从起始到达第十二颅神经，离开第十二颅神经到达第九颅神经部分为延髓外侧段。PICA穿过第九、十、十一颅神经过程中为延髓扁桃体段。PICA上升沿延髓走行，到达小脑扁桃体中央时，为帆扁桃体段。然后下行走到小脑表面，成为皮层段。SHT:舌下神经上三角IHT:舌下神经下三角SHT+IHT=迷走副神经三角我们将PICA起始动脉瘤以XII颅神经为界分为高位和低位PICA起始动脉瘤。PICA起始动脉瘤显微外科夹闭手术属于相对复杂的动脉瘤手术，为了得到满意的术中暴露，手术入路多选用枕后远外侧入路。阴影部分显示颅骨骨窗的位置和范围。位于枕骨大孔的后外侧枕鳞部骨质去除，枕骨大孔的外侧要暴露枕髁，我们对于PICA起始动脉瘤手术均未咬除C1后弓，并不影响椎动脉近端的暴露。并根据动脉瘤颈的位置决定是否需要磨除枕髁，对于低位的PICA起始动脉瘤没有必要磨除枕髁，对于位置较高的PICA起始动脉瘤需要磨除枕髁的后内1/，利于动脉瘤颈和载瘤动脉的暴露。我们近期收治一例低位PICA起始动脉瘤病人，并实施了显微外科夹闭手术。报告如下:Female,55y/o,HuntIII-IV.突发意识不清一小时入院。既往高血压多年，未系统治疗。CT提示SAH，IV脑室III脑室积血。CTA提示左侧PICA起始处动脉瘤，PICA开口位于瘤颈处，瘤体相对宽颈。手术于SAH发病后5天进行，右侧公园躺椅位，取左侧远外侧入路。切口如图中所见，此切口优点为经枕白线进入，很少出血。此切口对于C1椎动脉沟内走行的椎动脉暴露更安全和简单。颈后肌群在上项线枕骨止点留0.5cm肌袖，以利于术终枕肌复位固定，保留颈后肌群的功能，解剖恢复各组织层次，有效减少脑脊液切口漏发生率。首先暴露C1后弓，在外侧经过显微血管超声探及椎动脉颅外段，并予以暴露，打开枕骨大孔后外侧至枕髁后方，咬除左侧枕鳞，切开硬膜，见小脑扁桃体下疝入枕骨大孔下方1.5cm（图1），轻轻牵拉小脑及小脑扁桃体，显露枕大孔区及颈静脉孔区域（图2），可见椎动脉入颅段和PICA远端血管袢，副神经多根纤细扇形覆盖椎动脉（图），寻及舌下神经，舌下神经上下三角内较多凝血块，吸除后暴露迷走神经。在舌下神经下方深部找到PICA起始及动脉瘤（图4），圆形，瘤顶指向上方，瘤颈大部分位于PICA起始处侧壁。临时阻断椎动脉近端和远端，Doubleclip(双夹技术)夹闭动脉瘤颈（图5），之后以显微超声血管探头探测PICA远端血流回声正常（图6），清理SAH积血并冲洗蛛网膜下腔，术毕。数码手绘技术展示术中显微解剖结构。术后病人呼唤睁眼，双上肢有活动，双下肢差，复查头CT手术满意，积极康复治疗。术后思考

1.后循环动脉瘤显微外科手术区解剖结构重要而且复杂，暴露相对困难，花费时间长，对显微外科技术要求较高。而介入手术容易到达目标区，在这个方面显示出明显优势。

2.远外侧入路是PICA起始动脉瘤的标准入路，但根据动脉瘤位置高低不同，对于枕髁的处理可以个体化对待。而舌下神经可以将PICA动脉起始位置分为舌下神经上三角和舌下神经下三角两种，对于舌下神经上三角的PICA起始动脉瘤需要磨除枕髁后内1/，而位于舌下神经下三角的PICA起始动脉瘤则不需要磨除枕髁。.尾组神经的保护和细小穿支血管的保留决定了手术后的并发症发生率。耐心细致的显微外科操作至关重要。4.夹闭动脉瘤颈前依然要遵循依次临时阻断近端和远端载瘤动脉，不要冒着动脉瘤意外破裂的风险冒然夹闭动脉瘤颈，否则一旦发生意外动脉瘤破裂，狭窄的手术空间和复杂密布的神经血管结构明显增加手术中医源性损伤，后果难以估量。5.由于PICA动脉和动脉瘤形态、位置的千变万化，以及载瘤血管的迂曲和狭窄，致使介入手术不能全覆盖各种情况后循环动脉瘤的治疗。因此，显微外科手术在后循环动脉瘤治疗中依然能显示其重要的价值。引用Juha教授的话:“Ifopenmicrosurgerywanttobesurvive,wehavetobegoodandefficientboth.Wearealive,notstagnating!andcontinuegettingallthetimebetter!”术者介绍

孙怀宇，主任医师，沈阳医学院附属辽宁省健医院（三级甲等）神经外科主任，硕士研究生导师。主要从事脑血管疾病外科治疗临床工作，主持和参与省级、市级课题多项，在《中华神经外科杂志》等各级各类学术期刊发表论文数十篇。

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