病例分享肝左外叶癌经皮射频消融致急性
2021-2-21 来源：不详 浏览次数：次白癜风能治好吗 http://m.39.net/baidianfeng/qzzt/bdfnzhm/
“海医之夜”优胜奖：福建医院曾锦树
曾锦树李友炳叶小剑庄勇
福建医院超声影像科
病情简况患者男性，68岁。年8月因“发现左肝占位1个月”就诊我院。既往有呼吸睡眠暂停综合征及乙肝病史20余年，医院，予“拉米夫定”抗病毒治疗5年后自行停药，停药后未定期复查。肝功能正常，Child-pugh评分5分，AFP86.66ng/ml。术前：MRI平扫+增强及超声造影均提示原发性肝癌。
术前MRI
术前超声造影
年8月27日拟在超声引导下经皮射频消融治疗，采用14G-Rita多针尖射频电极针，设定功率ｗ、靶温摄氏度，有效消融时间6分钟。
射频电极针
治疗过程（4个阶段）：
第一阶段：开始消融—有效消融4.5min，距离肝S2肝癌病灶0.5cm停止进展，进针约6.5cm，预展针4.0cm，彩超显示各子针展开良好，各子针未出肝包膜。
第一阶段射频消融
第二阶段：有效消融4.5min后撤出射频针，观察约10分钟。
(1)有效消融约4.5min时患者突然出现深大呼吸1次（患者既往有呼吸睡眠暂停综合征），并见多针尖射频电极针展开至6.0cm，立即收针并消融针道。
(2)继续观察病情，超声检查患者腹腔未见明显积液，心包腔内少量积液约0.3cm，患者生命体征尚平稳，并告知患者家属病情；随后心包积液量逐渐增大，约10分钟后，患者出现呼吸困难，紫绀，反应迟钝，患者心电监护示心率增快达次/分钟，血压92/56mmHg，外周血氧饱和度82%；此时患者心包积液量较深约2.3cm，以前心包为主，考虑急性心包填塞。启动抢救预案，急诊科、麻醉科、心内、外科等急会诊。
第三阶段：心包积液置管引流术，继续观察20min。给予高流量吸氧、建立静脉通路等处理的同时行浅表探头超声引导下心包积液穿刺置管引流术（8F猪尾巴型，一步法），即刻抽出ml鲜红色血液后，患者心电监护示心率83次/分钟，血压/86mmHg，外周血氧饱和度98%，超声检查见心包积液量减少，前心包积液量深约0.7cm，后予接引流袋引流，同时多科会诊医师到达超声介入室指导进一步治疗，观察约20min，引流袋约引流ml血性液体，患者生命体征平稳，心包腔内见极少量积液，转至病房。
第四阶段：转至病房后，予输血、止血、营养心肌等处理，患者生命体征平稳，但引流管仍持续引流出血性液体，约30ml/h，查血常规：HGB73g/l（术前88g/l）。多科会诊认为消融中可能损伤心肌血管，持续出血量不大，可予保守治疗，并注意保持引流管畅通，定期冲洗。2天后引流量减少，复查彩超心包无明显积液，5天后予拔管，7天后出院期间心包引流管共引流出血性液体ml，并予输悬浮红细胞4单位（出院查HGB84g/l），新鲜冰冻血浆ml，新鲜普通血浆ml，冷沉淀16单位，单采血小板4单位。
治疗方案思考讨论（一）本例肝癌经皮射频消融为何致急性心包填塞？
1
本例左肝S2肝癌距离心脏较近：一个需注意重要点；
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射频针具的选择可能是另一个重要因素；
本例有效消融约4.5分钟时患者突然出现深大呼吸1次，并见多针尖射频电极针展开至6.0cm，推测多针尖射频消融针的子针可能会随呼吸、胸腹内压的改变而继续延伸，导致邻近重要脏器的损伤。
3
射频针进针方向的选择。
（二）急性心包填塞的抢救
1
急性心包填塞原因及症状：
A:急性心包填塞主要是由各种心包、心脏出血、心肌梗塞穿孔、破裂，心包肿瘤、各种心包炎症引起，因心包腔压力迅速升高而发生。
B:快速心包积液，即使仅ml，可引起急性心脏压塞而出现典型的Beck三联征，即血压下降、静脉压上升和心脏小而安静。
2
急性心包填塞的抢救：
1.)超声引导下经皮心包置管引流是解除急性心包填塞唯一有效的治疗方法。
2.)保持心包积液引流管通畅。
A.密切观察引流量
B.定期冲洗
C.床边心脏超声检查
D.观察病人生命体征
（三）体会
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手术存在并发症，微创的超声介入也不例外；
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需重视和尽量减少并发症的发生；
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科室要有应急预案，发生并发症也能沉着应对，参与手术的相关医生应熟悉并发症应急处理，同时依靠团队积极处理并发症；
4
多与患者及家属沟通，减少医疗隐患。
转载声明：版权申明
文章来源：浙江介入超声作者：曾锦树
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