病例讨论面面俱到,动脉瘤手术的全程麻醉管

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病例提供

夏夏

医院

颅内动脉瘤手术需要实施全身麻醉，麻醉科医生应在术前了解患者所有器官系统的病理生理状态、外科及监测的需要，进行术前评估并制定合理的麻醉方案。

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病例讨论

俞卫锋教授

上海交通大学医学院

医院

夏中元教授

医院

陈向东教授

华中科技大学同济医学院

医院

张宗泽教授

医院

傅　强教授

医院

第一医学中心

吴芳勇教授

中国人民解放军

联勤保障部队

第九〇〇医院

苏殿三教授

上海交通大学医学院

医院

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病例摘要

患者，女，47岁，体重55kg

主诉：突发头痛11天，左眼睑下垂5天。

现病史：患者于入院前11天无明显诱因下突发头痛，并出现短暂意识障碍，持续时间约数分钟，清醒后恶心欲吐，无畏寒发热，无四肢抽搐等不适，医院，行头部CT及头部MR检查示小脑梗塞，经对症处理（抗凝、降血脂等）后症状好转出院。五天前出现左眼球活动受限，左眼眼睑下垂，头痛头昏仍存在，再次医院，行头颈部CT动脉成像提示：左侧后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血可能。现为进一步诊治，由急救转入我院，门诊以“左侧后交通动脉瘤”收入院。患者自发病以来，精神较萎，食欲下降，睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，无传染病及外伤手术史。无家族史、无食品及药物过敏史。

入院查体：发育正常，营养良好，急性病面容，体型适中，自主体位，神志嗜睡，查体合作。格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分（E4V5M6），左眼眼睑下垂，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，对光反射减弱，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，左眼眼球活动受限，张口三指，颈强直，气管居中，双肺呼吸音粗，未见明显干、湿性啰音，心脏听诊未及明显病理性杂音，四肢肌张力正常。

心电图：窦性心动过缓伴不齐

实验室检查：血红蛋白（Hb）g/L；低密度脂蛋白2.04mmol/L；脂蛋白0.98g/L

术前检查：患者神志嗜睡，呼叫睁眼，诉时感头痛头昏，时感恶心欲吐，精神食欲睡眠差，血压（BP）/80mmHg，心率（HR）65次/分（规则），呼吸频率（RR）约19次/分（规则），心肺听诊未闻及明显异常。美国麻醉医师协会（ASA）Ⅳ级，心功能Ⅱ级。

拟行手术：气管插管全麻下行开颅动脉瘤夹闭术。

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麻醉过程

13:15

患者平车推入手术室，入室后常规心电监护。

13:25

行右桡动脉穿刺并置管监测BP/70mmHg，HR60次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。

13:30

开始麻醉，行呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测。麻醉诱导：丙泊酚mg+舒芬太尼30μg+酮洛酸氨丁三醇30mg+罗库溴铵50mg+盐酸戊乙奎醚0.2mg+地塞米松10mg，缓慢分次静推，诱导过程平稳。

13:35

于可视喉镜下气管插管，置入深度22cm，胸廓有起伏。

13:40

行右锁骨下中心静脉穿刺。后患者于仰卧位头架固定，期间患者BP最高升至/85mmHg，予以丙泊酚30mg+舒芬太尼20μg静推，BP逐渐下降至/80mmHg。

14:10

手术开始，术中患者动脉血压基本平稳，维持在～/60～75mmHg之间。麻醉维持：丙泊酚以4mg/（kg·h）持续静脉泵注，瑞芬太尼以0.15μg/（kg·min）持续静脉泵注，1%七氟醚持续吸入维持麻醉。

手术开始后，在打开脑膜前，发现颅内压高，脑组织水肿，于打开硬脑膜前输注20%甘露醇ml减轻水肿。

术中三次复查血气，提示K+3.09mmol/L，Ca2+0.mmol/L，Hb86g/L，予以1g氯化钾及1g葡萄糖酸钙对症处理。

16:15

输注悬浮红细胞3u。后复查血气分析基本正常，Hb94g/L。

18:18

输自体血ml。手术期间共输注乳酸钠林格注射液1,ml、羟乙基淀粉液1,ml、20%甘露醇ml，总尿量1,ml，失血量约ml。手术结束前予以呋塞米20mg静推。

19:00

手术结束，19:25拔管，拔管前，患者自主呼吸恢复，不维持供氧SpO2可以达97%，意识未恢复，刺激有反应，瞳孔不等大，19:45出手术室。

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术后转归

术后第二天　患者神志昏迷，意识未恢复，HR68次/分，RR18次/分，BP92/58mmHg（血压由升压药物维持），GCS评分6分（E1V1M4）。双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，光反射减弱，右侧瞳孔直径约3mm，光反射灵敏，双肺闻及少许湿啰音。复查头颅CT未发现明显出血灶，颅内大面积水肿。

术后第一周　复查头颅CT左侧额颞叶出血较前吸收，脑水肿减轻；肺部CT：两肺炎性病变较前进展，右侧气胸基本吸收。

术后第二周　复查头颅CT示：左侧额颞叶出血及头皮血肿较前吸收，脑肿胀好转（图1）。肺部CT示：左肺炎性病变较前明显吸收，右肺炎性病变基本吸收。

图1术后第二周头颅CT影像

出院　患者呈睁眼昏迷状态，四肢刺痛无反应，自主呼吸尚可，无呼吸困难，无呕吐及抽搐，P95次/分，RR18次/分（规则），BP/65mmHg（血压需要血管活性药物维持）。双眼无肿胀，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射减弱，双肺呼吸音减弱，可闻及湿性啰音，双下肢无水肿，四肢肌张力不高，病理反射未引出。

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深入思考

问题1

?

此例病案中患者在手术开始前，动脉血压升高的原因是什么？

傅强教授：手术开始前上头架时容易引起高血压，要注意适当加深麻醉深度；由于患者颅内压较高，为保证机体脑灌注，自身血压随之反射性升高，此时降压并无必要。夏中元教授：正如傅强教授所言，患者术前BP升高其实是一种保护机制，当手术开始打开脑膜后，颅内压下降，机体BP会随之下降。但是术前显著的BP升高会导致脑血管痉挛，增加患者脑梗、动脉瘤破裂风险，因此尽早去骨瓣减压是改善患者预后的关键。

问题2

?

动脉瘤患者术中如何控制BP平稳，保证重要脏器的灌注？

患者入室前BP处于正常值，诱导前后、插管时BP均正常。头架固定时，患者BP剧升，可能与麻醉深度不够相关，故动脉瘤患者诱导前可以监测脑电双频指数（BIS），指导监测麻醉镇静深度，调整麻醉药物用量。

术中持续监测有创动脉血压，监测中心静脉压，是否血容量不足，及时补充循环血容量，及时复查血气分析，监测血氧分压、氧饱和度，保证重要脏器氧供。

完善围术期镇痛陈向东教授：颅内动脉瘤夹闭术看似是一个简单手术，但是实际此类患者的麻醉管理十分复杂，麻醉科医生需要完善围术期镇痛，维持患者BP、颅内压以及脑灌注的稳定。重视呼吸管理张宗泽教授：氧分压和二氧化碳分压与脑血流、颅内压的调节密切相关；严重的急性脑损伤可引起其他脏器功能失调，尤其是肺损伤。综上，除血流动力学以外，颅脑手术患者的呼吸管理也很重要。优化液体管理吴芳勇教授：脑外科手术应当慎用胶体液，手术出血量并不大，血色素尚可，术中补充的1,ml胶体液欠妥当，易引起脑水肿。血压管理苏殿三教授：血压和脑灌注压的维持是此类手术的管理难点，我国《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（版）》中提出，目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳BP水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在～mmHg（中等质量证据，强推荐）。

问题3

?

此例患者术后意识无法恢复的可能原因？

术后患者自主呼吸恢复，意识丧失，对光反射消失，四肢刺痛无反应。呼吸中枢分布于大脑皮层、间脑、脑桥、延髓和脊髓各级，参与呼吸节律的产生与调节；瞳孔对光反射中枢在中脑顶盖前区，躯体感觉中枢位于大脑皮质的中央后回。术后患者意识未恢复的原因可能与术中脑灌注压不足，脑干缺血梗死相关，脑干包括中脑、脑桥、延髓，是大脑、小脑与脊髓相互联系的通路；可能与术中动脉瘤夹闭后，动脉血压持续较低，导致颅内灌注压降低，及术中对血管的损伤致脑血管痉挛，造成脑皮质缺血缺氧性损伤甚至坏死；可能与手术直接损伤大脑皮质区域相关；可能与术后脑水肿、脑出血造成脑梗塞相关。

夏中元教授：动脉瘤破裂的原因包括麻醉诱发因素（呛咳等）、外科因素。患者术前一过性的显著的血压升高，可导致脑血管痉挛、增加脑梗、动脉瘤破裂的几率，从而影响患者预后。俞卫锋教授：患者术前有颅内压升高的表现（恶心呕吐、头晕等），术后存在广泛的脑水肿且处于昏迷状态，说明该患者手术或麻醉管理存在不当之处。此类患者麻醉管理需注意：①尽量避免吸入高浓度的氟烷、七氟醚；②尽量降低颅内压；③监测脑氧饱和度等指标；④避免持续的高容量；⑤加深麻醉的效果不好，可给予血管活性药物。6

麻醉管理总结

图2颅内动脉瘤患者的麻醉原则

颅内动脉瘤患者手术麻醉过程力求平稳，如果BP过高，应先控制在合理水平后再开始诱导，严禁清醒插管及呛咳、屏气和呼吸道梗阻，尽可能减少气管插管心血管应激反应，麻醉中易出现BP波动的阶段有摆体位、切皮和开颅、检查并游离动脉瘤、缝皮和苏醒期，应采取措施防治，加深麻醉和镇痛药，或追加小剂量β受体阻断剂。为确保分离钳夹动脉瘤前的动脉瘤及母动脉透壁压力稳定，麻醉需维持相对较深；在开颅过程采用过度通气，维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在4kPa（30mmHg）左右。为便于分离动脉瘤，在接近母动脉前开始控制性低血压。在液体管理上近年来主张脑动脉瘤手术患者，为防止脑血管痉挛，倾向于扩容，有助于脑灌注及逆转神经功能损伤。

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《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(版)》

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