血液透析患者自体血管内瘘并发症的护理研究

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来源：肖孟光，卢珊珊.中国实用护理杂志，，37（8）:-.DOI：10./cma.j.cn--.

作者单位：衡阳，医院血透室（肖孟光）；长沙，中南大学基础医学院人体解剖与组织胚胎学系（卢珊珊）

　　自体血管内瘘是目前临床上采用的最理想的血液透析途径，是慢性肾功能衰竭患者的生命通道。然而其并发症的存在可能影响血液透析的疗效，降低患者的生命质量，严重时还会危及患者生命。其中，以血管狭窄及内瘘闭塞、血栓形成、窃血综合征、肿胀手综合征、心力衰竭和假性动脉瘤最为常见和危险。本文基于相关研究，拟就血液透析患者自体血管内瘘并发症的临床症状、形成原因及护理策略做一综述，以期为广大医护人员对血液透析患者的护理治疗提供思路。

　　血液透析；动静脉瘘；护理

　　基金项目：国家自然科学基金（）

　　防治慢性肾脏病已成为世界范围内一类重要的公共卫生问题，截至年，全球慢性肾脏病患者人数已高达6.亿，中国的患病人数达1.亿[1]。慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病进展的共同结局，表现为代谢产物潴留、酸碱失衡、电解质紊乱，继而引发全身各系统症状。肾脏替代治疗包括肾移植、血液透析和腹膜透析。因肾源紧张，目前临床上广泛采用的肾脏替代治疗方法仍为血液透析。血液透析是利用半透膜原理，以溶质交换的方式清除血液内代谢废物以维持机体电解质和酸碱平衡的方式，能够缓解尿毒症患者的症状，延长其生存期。血管通路是血液透析能够顺利进行的必要条件，动静脉内瘘作为一种永久性的血管通路，使静脉血液流速增快，便于穿刺，是目前临床上采用的最理想的血液透析途径，包括自体血管内瘘和人造血管内瘘。自体动静脉内瘘于年被Brescia和Cimino等首次创立，常选用桡动脉或肱动脉与头静脉或贵要静脉吻合，达到使患者前臂的浅静脉“动脉化”的效果[2]。在实际操作中，动静脉内瘘的建立是血液透析中最难掌控的核心环节，临床上的使用不规范或操作不正确将会带来一系列并发症并使内瘘失去功能，影响患者的生命质量，增加其痛苦和经济负担，严重时还会危害患者的生命。本文将动静脉内瘘的常见并发症的临床症状、产生原因及相应的护理措施建议综述如下。

自体血管内瘘并发症

　　1.血管狭窄及内瘘闭塞。血管狭窄和内瘘闭塞是动静脉内瘘的常见并发症之一，发生该种并发症时可使60%的内瘘失去功能，严重影响后续的透析治疗[3]。形成原因：（1）造瘘手术过程中动静脉吻合处对位不良、静脉瓣靠近吻合口，术中血管内膜受损释放炎性因子促使内膜平滑肌细胞和纤维肌性物质的增生等[4]。（2）造瘘手术后包扎过紧或体位不当造成血肿的产生，进而导致内瘘受压引起血管狭窄及闭塞[5]。（3）自身血管条件差，如患者高龄、高血压，存在血管硬化、静脉内膜增生等情况[6]。一般容易发生在造瘘手术后。护理对策：（1）造瘘手术前对患者进行全身状况评估，运用超声等影像学技术手段尽可能全面了解血管的情况。（2）造瘘手术中积极配合医生，严格执行无菌操作，术中各个动作宜轻柔谨慎，避免压迫血管，使血管成角不当或张力过大[7]。（3）造瘘手术术后包扎不宜过紧，鼓励患者在24h后就进行适当的腕部活动，1周后进行握球运动，避免在内瘘侧进行抽血、穿刺、测量血压等操作，避免过早使用内瘘等。鼓励患者对内瘘多观察,如果发现内瘘搏动减弱、局部血管曲张成结节等内瘘不畅状况，及时报告医生处理[8]。（4）避免对同一部位反复穿刺，出现出血及血肿情况应立即按压，防止血肿的进一步扩大。

　　2.血栓形成。当患者突然出现以下症状：局部疼痛，在瘘口处触及硬物或有触压痛；听诊时内瘘杂音减小或消失，伴有内瘘部位塌陷；超声探及内瘘存在血栓块状物；血管造影时造影剂通过狭窄或无造影剂通过时即可诊断形成了内瘘血栓[9]。形成原因：（1）血管内膜受损：造瘘手术过程中和透析过程中多次对同一部位进行穿刺容易造成血管内膜受损，引起血小板聚集和局部纤维组织的增生，促进了血栓的形成。（2）血容量减少：在内瘘还未完全成熟时就对内瘘进行穿刺等操作，静脉还未动脉化，血管弹性差，此时容易导致血容量减少和血栓的形成；透析过程中或透析结束后患者容易脱水并发生低血压，此时血栓形成率可达80%[10]；患者长时间用压脉带捆绑内瘘、用患肢提拉重物、冷水刺激患部等都易使血管内血流量减少，血流缓慢进而促使血栓的形成。（3）患者自身条件：当患者合并有糖尿病、高血压、高血脂、瘢痕体质或长期营养不良、长期大量使用铁剂等状况时容易出现伤口不易愈合、血液黏稠度增加等情况，这些情况都易造成血栓的形成[11]。血栓的形成好发于动静脉内瘘开始使用前半年及每次透析结束后6h内[12]。护理对策：（1）充分了解患者的身体状况及可能合并的基础疾病，进行登记和逐条心理辅导，避免患者因内瘘的血栓形成而对造瘘及血液透析产生厌烦情绪和畏惧心理；教会患者如何对自己的内瘘进行观察和护理，避免用该侧手臂提拉重物及用冷水刺激；对于血液黏稠的患者每月复查血常规，视患者情况服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物[13]。（2）预防低血压的产生：告知患者日常控制水、盐摄入防止透析时脱水，避免在透析前大量进食，这样容易使血液聚集到胃肠道进而造成周围循环血量减少；同时应密切 　　3.窃血综合征。又称血液透析通路远端缺血（hemodialysisaccess-induceddistalischemia，HAIDI）[15]，是指在内瘘建立后因局部的血流发生改变，动脉血经动静脉内瘘直接汇入静脉而致远端肢体的毛细血管网血流减少，进而导致远端血流量不足出现如苍白、发凉、疼痛、麻木等症状。发病率一般为5%左右[16-17]。发病机制：（1）逆行血流：当血流压力较大的桡动脉和压力较低的头静脉做端-侧吻合或侧-侧吻合时，会出现内瘘高流量的情况，进而引起末梢的缺血。（2）狭窄性病变：远端动脉的阻塞性病变使血液流经肢体末端的阻力变大，进而使动静脉短路中的血液流量变大，引起远端缺血。（3）远端动脉硬化：糖尿病引起的远端动脉硬化或血管钙化使得肢体远端血液供应不足[18]。该种并发症一般发生在内瘘建立的术后，可分为急性（术后1d）、亚急性（术后1个月内）和慢性（术后超过1个月）。Scheltinga等[19]对21项关于HAIDI的病例进行系统的回顾，认为和人造血管内瘘相比，自体血管内瘘产生急性窃血综合征的风险较小，而大多数的慢性HAIDI与选用肱动脉进行造瘘有关。随着动脉的重塑，血流逐渐趋于稳定，大多数症状轻微的患者都会得到症状的缓解或消失，也有少数患者的症状更为严重[20]。护理对策：（1）定期给患者进行HAIDI临床分级评分[21-22]，结合彩色多普勒等影像学手段及时发现患者的窃血状况，并分析可能的原因。另外，患者手指的血氧饱和度也对窃血综合征的监测和发现有一定的特异性和敏感性[23]。（2）症状较轻，无疼痛反应的患者多数可行保守治疗，护理人员需告知家人注意给患者的内瘘侧肢体进行及时的保暖，叮嘱患者多进行适当的功能锻炼等[24]。（3）窃血严重时需及时联系责任医生针对发病机制施行不同的诊疗措施[25]。

　　4.肿胀手综合征。肿胀手综合征是动静脉内瘘中较为少见的并发症，是指内瘘手术后发生的患肢持续性肿胀，发生率为3%～5%。发病机制常为回流静脉出现相对狭窄或绝对狭窄，同时由于内瘘术造成的“动静脉短路”导致患肢的血流量过大，故而出现内瘘侧肢体远端血液回流受阻，表现为和对侧相比，患侧上肢肿胀疼痛、静脉曲张，甚至出现指端缺血破溃等情况，给血液透析时穿刺带来困难[26-27]。护理对策：（1）对患者进行简单高效的教育，如饮食方面注意避免食用过量食盐以减少体内液体潴留。密切观察患者的干体质量，马逊[28]使用人体成分分析仪对3例患者的干体质量进行评估指导脱水量后，患侧肿胀情况得到明显改善。（2）指导患者保持正确的体位，在急性期时抬高患肢，睡卧时避免压迫患肢或使患肢下垂。（3）对患者进行瘘侧肢体肿胀评估和护理：记录肿胀疼痛的程度和时间，提醒患者穿带有宽松袖子的衣服。（4）采用外用药物或理疗策略缓解症状：有研究显示，非热康普治疗仪等可促进血液循环，改善肿胀症状[29]。

　　5.心力衰竭。心力衰竭是指心脏的射血功能和（或）心室充盈受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，造成全身血液灌注不足为主要临床表现的一系列综合征。这是血液透析中较为严重的并发症之一。美国肾脏数据系统（UnitedStatesRenalDataSystem，USRDS）显示，当合并有心力衰竭时，透析患者的死亡率在3年内可达到57%。内瘘引起心力衰竭并发症的情况通常出现在本身有心脏基础疾病的患者中[30]。形成原因：（1）动静脉内瘘的建立导致血液从高压力的动脉直接短路通向静脉，进而使心脏后负荷降低引起高输出性心力衰竭。当内瘘的吻合口直径扩大时致使的短路血流量增多将会加重这一状况[31]。（2）患者因对透析存在畏惧心理，依从性不高或因经济因素限制，常擅自减少透析次数，透析的不充分会导致体内毒素累积，长期以往将对心肌细胞产生毒害作用，加重心力衰竭的风险[32]。（3）当患者出现感染发热时，代谢增加，心率增加，严重时还会出现肺部感染的情况，这些因素都会减少心肌细胞的供氧，进而诱发心力衰竭。护理对策：（1）入院前认真评估患者的身体状况，合并严重的心血管疾病时需要同医生评估建瘘的风险，目前临床上以Pandeya和Lindsay[33]提出的内瘘血流量（accessflow，Qa）/心输出量（cardiacoutput，CO）来评估内瘘对心脏产生的风险，专家共识定义Qa≥ml/min、Qa/CO≥20%时为高流量内瘘[34]。张翅琼等[35]经过对25例鼻咽窝动静脉内瘘术和31例前臂动静脉内瘘术患者进行回顾性研究发现，鼻咽窝动静脉内瘘术的采用可以减少患者的心力衰竭发病率，这可能为心力衰竭高风险尿毒症患者提供内瘘建立和诊疗的新思路。（2）通过对患者及其家属宣传教育等方式增强患者的依从性，将进行充分血液透析的必要性知识灌输给患者，避免患者因不及时透析造成的体内毒素堆积。（3）加强对患者日常生活的叮嘱，避免患者受凉感冒；同时加强血液透析等护理操作时的无菌规范操作，减少患者感染的可能性。

　　6.假性动脉瘤。假性动脉瘤是指动脉壁部分破损后血液流至血管外被动脉周围的组织纤维包裹后形成的一个囊性的具有搏动性的血肿，因其不是动脉的真性扩张所以没有动脉结构的正常三层膜结构，故也名为假性动脉瘤,发生率在2%左右[36]。发病时间一般出现在造瘘术后或穿刺术后，发病时间不定，常发生在造瘘术后至内瘘成熟期间，但Mallios等[37]曾报道过1例患者在造瘘术2个月后突发假性动脉瘤。由于其发展具有不稳定性，有逐渐或突然增大的风险，有时可能会出现突然的破裂及大出血等情况，严重危害患者的生命。形成原因：（1）患者合并糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等影响血管条件的疾病，血管条件相对较为脆弱，相同的外力条件下更容易引起血管的破裂。（2）护士的穿刺经验不足，穿刺部位的选择不当（如靠近瘘口进行穿刺）或反复对同一部位进行进针和退针容易造成血管壁的破损。（3）透析后压迫不到位，或压迫时间过短使过多血液从血管破损口溢出等。护理对策：（1）应选用经验丰富的护士，在穿刺前对患者的血管条件进行充分的评估，争取一次穿刺到位，避免反复进针退针对血管造成损害[38]。（2）透析后督促家人进行正确的压迫止血，必要时使用压迫带等辅助工具。（3）当动脉瘤体形成后体积较小时可采取徒手压迫、绑带保护[39]，或在超声引导下进行压迫[40]；瘤体过大时则需要配合医生进行相关的外科切除术。

小 　　结

　　慢性肾功能衰竭患者因血液透析进行造瘘手术可能引发多种并发症，这些并发症的产生往往是多种因素共同作用的结果，包括患者生活习惯、依从性不强、原发病的进展及医护人员的操作不当等。基于以上因素，对于血液透析自体动静脉瘘患者的治疗防护，应从入院前就做起，结合患者的自身情况制定合适的造瘘方式和透析方案，选择合适的穿刺手法，确保透析充分进行的前提下减少并发症发生的概率。同时也应密切