多学科医疗整合措施对髋部骨折手术后谵妄发

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谵妄是髋部骨折手术后最常见的并发症，会对此类入院患者中的16%~44％产生影响。此类患者发生谵妄与住院时间延长、其他疾病发病率升高、丧失自理能力以及更高的社会、医疗和保健成本相关。目前认为，术后此类患者中有约40％是可预防的。

谵妄是髋部骨折手术后的常见并发症。本项研究中引入了围术期多学科医疗整合措施，对急诊科、手术室和病房进行标准化管理。涉及医疗内容包括：髂筋膜阻滞技术的使用，使镇痛合理化；避免使用已知可能引起谵妄的药物；针对医务人员的定期教育计划；并持续掌握患者的依从性。本项研究结果最终发表在年1月的Anaesthesia杂志上。

方法

本项临床试验为单中心、前瞻性研究。研究地点在澳医院进行。患者纳入标准为：年龄≥50岁且接受单独外科手术（无其他损伤）的原发性髋部骨折急诊手术患者。入院时，采用4种特征标准将患者分为发生术后谵妄的危险人群：①认知障碍（简要精神测试：得分≤8分对应分值1分）；②急性生理评估和慢性健康评估[(APACHE-2)：如果得分≥16分对应分值1分]；③（查尔森合并症指数：如果得分≥2分对应分值1分）；④肾小球滤过率（如果≤60ml·min-1·1.73m2则对应分值1分）。总体评分用于将术前患者分为低风险（得分=0），中风险（得分=1~2）或高风险（得分=3~4）患者。入院时和手术前，由未直接参与患者医疗实施的研究人员收集计算该术后谵妄风险所需的基线特征，生化和认知状态数据。

减少谵妄的多学科医疗整合措施的组成部分在3个临床科室内均已标准化，包括以下干预措施：

1.髂筋膜阻滞镇痛。入院时，急诊团队完成髂筋膜阻滞。如果与最初阻滞时间间隔≥18h，则在手术前由麻醉小组重复进行髂筋膜阻滞。所有髂筋膜阻滞均在超声引导下进行平面内穿刺操作，单次注射30ml0.2％罗哌卡因（不含添加剂）。

2.髂筋膜阻滞实践操作学习班。通过区域麻醉专家进行培训，促进髂筋膜阻滞（向所有麻醉和急诊医学和受训人员开放）的成功实施。髂筋膜阻滞的超声解剖讲解在志愿者上实体进行。超声引导下的实时针刺操作使用猪肉模型。最终培训效果考核使用全球评分量表评估，所有参与者都需达到相应标准，得分的中位数≥3。

3.镇痛药物使用标准化。包括使用作用时间更短的阿片类药物，同时避免静脉注射吗啡，曲马多以及多种阿片类药物联合使用。允许的阿片类药物为：阿芬太尼静脉注射、瑞芬太尼静脉注射、芬太尼（急诊科）以及皮下注射氢吗啡酮（病房）。如果没有禁忌，应定期服用扑热息痛。建议使用非甾体类抗炎药治疗，但由于老年患者肾功能损害的风险较高，因此非强制性治疗选择。

4.避免使用已知与谵妄有关的特定药物类别。其中包括：苯二氮卓类、抗胆碱药、抗组胺药和抗精神病药。如果患者入院前长期接受苯二氮卓类药物治疗，则应继续常规剂量以避免停药反应。

5.依从性审核。使用进度记录和所有3个相关科室的所有用药图表，每周进行一次依从性审核。不参与直接患者医疗措施的研究人员收集了所有依从性数据。由于每个患者会连续接受来自每个临床科室的直接医疗行为，因此记录了3次多学科医疗整合措施的依从性情况。如果在急诊和麻醉状态下进行了全部6种干预（髂筋膜阻滞、适当镇痛、避免使用苯二氮卓类药物、抗胆碱能药、抗组胺药和抗精神病药）以及5种用于老年医学的干预措施（根据紧急情况/麻醉，但不包括髂筋膜阻滞），则需完成患者的依从性评分。每周制作一份通告，并通过电子方式和在公告板上分发，以将依从性审核结果公诸于众。

6.正规教育。为配合多学科医疗整合措施的推出，每3周对所有3个科室的工作人员进行面对面的教育。并讨论依从性审核结果。这些教育课程会整合到目前关于发病率和死亡率的研讨会、期刊俱乐部、在职医疗和注册服务人员培训日程中。这种教育方式是互动式的，并鼓励人们就采用关爱计划的障碍向发起者提供反馈。

评估谵妄发生的主要终点事件依据3分钟版本的意识模糊评估方法（3D-CAM，版本3）。3D-CAM是一种经过验证的结构化问卷，具有高灵敏度和特异性，可检测出过度活跃和活跃的谵妄。谵妄评估时间分别为患者入院或术前，并在髋部骨折手术后的第3d重新评估。术后30d评估次要研究目标。内容包括：复合发病率、全因死亡率、居住状态和步行状态。发病率包括以下任何事件：急性心肌梗死（肌钙蛋白水平的典型升高和下降、局部心肌缺血的心电图证据，冠状动脉血运重建程序或超声心动图/西他比氏扫描发现新的局部室壁运动异常）；心脏停搏（有记录的心室纤颤或心搏停止）；充血性心力衰竭（术后出现新的呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难或急性肺水肿）；脑卒中（影像学检查时提示缺血性或出血性改变）；肺栓塞（高通气-灌注扫描、螺旋CT或肺血管造影阳性）；呼吸衰竭（呼吸空气时动脉血氧气分压8kPa，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2:FIO2）40kPa或进入重症监护病房获取通气支持）；以及急性肾损伤（肾小球滤过率低于入院水平的50％）。

结果

研究于年6月至年12月进行，共计招募了对照组患者例和多学科医疗整合组患者例。与对照组相比，髋部骨折手术患者应用多学科医疗整合措施术后第3d谵妄发生率降低[分别为49例(33％)和33例(22％);P=0.04]。两组之间的次要研究结果（术后30d测量，包括复合发病率、全因死亡率和步行状态）没有显著差异。在研究期间，多学科医疗整合措施实施的依从性在急诊科[对照组49例（33％），试验组85例患者（59％）；P0.]和麻醉科[对照组40例患者（27％），试验组例患者（69％）；P0.]得以改善。而老年骨科患者保持较高的依从性[对照组例患者（93％），试验组例患者（95％）；P=0.45]。

表1多学科医疗整合措施干预对髋部骨折患者手术后影响的研究结果

表2与多学科医疗整合措施相关的3个临床科室（急诊科、麻醉科和老年骨科）对髋部骨折医疗整合措施实施的依从率。如果在该科室的直接医疗管理下正确实施了所有指定措施，则认为该患者具有完全的依从性。相关措施包括髂筋膜阻滞操作、优化镇痛措施和避免使用增加谵妄风险的药物。

结论：

经过多学科医疗整合措施的处理，能够使接受髋部骨折手术的患者术后谵妄的发生率显著降低。

麻海新知述评：

澳大利亚、英国、美国和欧洲的国家机构已经发布了有关诊断和管理髋部骨折患者谵妄的最佳实践建议。这些指南的主要内容包括：及时评估入院时的认知障碍；通过使用经过验证的筛查测试来识别谵妄；及时评估疼痛；制定强调多模式镇痛的疼痛管理计划；并通过前瞻性的避免可能诱因来防止谵妄发作。标准化的多学科诊疗计划可能是最有效的。

本研究旨在引入多学科医疗整合干预措施，以减少髋部骨折手术后发生谵妄的风险。多学科医疗整合措施的重点在于充分镇痛，包括髂筋膜阻滞、合理的用药政策，旨在改变临床实践和行为的教育方案以及持续的依从性审核以确保质量改善。该多学科医医院的3个临床科室，负责髋部骨折手术患者的直接医疗和护理。急诊团队负责患者入院、分诊并在转移到病房之前进行了初步管理；骨科和老年医学团队负责在病房管理患者；麻醉团队对接受手术的患者进行麻醉与管理，并提供了术后早期医疗措施。也就是文中描述的“急诊科”，“老年骨科”和“麻醉科”。

研究结果显示，使用多学科医疗整合措施能使接受髋部骨折手术的患者术后谵妄减少。此外，在那些被归类为术后谵妄高风险的中度脆弱患者中，观察到谵妄发生风险出现了更大程度的降低。但是，多学科医疗整合措施对综合发病率、死亡率、重返社会和无助步行能力没有显著影响（均在术后30天进行测量）。

接受髋部骨折手术的患者在入院后特别容易出现谵妄。一些不可改变的危险因素包括：年龄较大、既往存在认知障碍、饮酒、视力和听力障碍和入院后的合并症。但是，有些因素是医源性的，包括镇痛效果差、多种药物治疗以及精神治疗类药物选择不当。由于谵妄的诱发诱因可能发生在入院后的任何阶段，因此涵盖整个院内治疗的多个学科医疗资源整合措施可能比单个临床科室实施的单独干预更具有临床价值。

根据本研究提供的证据表明，对于接受髋部骨折手术的患者，围术期多模式、多学科医疗整合措施可降低临床上谵妄的发生率。麻醉科和急诊医学医疗措施提供者使用多学科医疗整合的方案提高了患者对减少谵妄所应实施的医疗计划的依从性。本研究确定了进一步改善髋部骨折患者医疗措施的可能途径，包括确定哪些医疗措施提供了最大的益处。

（编译王贤东述评杨涛）

原始文献：Theeffectofamultidisciplinarycarebundleontheincidenceofdeliriumafterhipfracturesurgery:aqualityimprovementstudy.Anaesthesia.Jan;75(1):63-71.doi:10./anae..EpubSep23.

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颠覆传统观念：蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术，还需要使产妇左倾吗？

全身麻醉诱导后与术中早期低血压危险因素的研究

JAMASurgery重磅：术中应用右美托咪定不能预防术后谵妄

脑卒中病史患者行非心脏和神经外科的急诊手术-心血管不良事件及死亡风险

腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞：局麻药中毒的风险

目标导向液体治疗能降低择期腹腔镜结直肠手术后肠梗阻发生率吗？

择期非心脏手术患者术前血压与术后死亡率有何关系？

非心脏手术患者术前脉压与围手术期心肌损伤有关系吗？

Anesthesiology大咖综述：肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹

口服抗凝药患者严重出血的管理

《TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评

邓小明教授专访：脓毒症相关研究进展

右美托咪定对机械通气的脓毒症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响

心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响

腰麻后不评估运动功能即转出PACU的安全性研究

围手术期严重过敏反应：来自英国麻醉医师的观点和经验

Anesthesiology封面论著：全膝关节置换术后的镇痛方案

《柳叶刀》评论：美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践

远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响

初始血乳酸值和碱剩余，如何用于创伤患者预后的预测？

ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率

严重脓毒症和脓毒性休克的液体管理：EGDT还可信吗？

心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症，是高还是低？

糖皮质激素的围手术期管理：当前的最新临床证据

非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系

血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响

TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄

接受腹部大手术的患者，术中尿量维持多少才满意？

择期非心脏手术的衰弱患者收治数量，医院的真正水平

椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用

脑卒中患者接受急诊手术后，心血管事件和死亡风险到底有多大？

JAMA重磅：高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关

剖宫产术后镇痛：腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润？

胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗？

两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用

院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系

病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化

雾化吸入氯胺酮，效果怎么样？

使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同

JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响

成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理

应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸

儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？

邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量

附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率

围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局

超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣

麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者

以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑

围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症

奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复

氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量

局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果：来自循证医学的证据

脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议：美国ASA最新指南解读

术后谵妄防治的证据指南和共识指南：欧洲麻醉学会最新指南解读

贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识（）

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β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响

择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性：来自循证医学的证据

甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响

外周神经阻滞在单侧全膝关节置换术中的应用

地塞米松会增加患者术后感染风险并改变预后吗？

氨磺必利：一种极具前景的术后恶心呕吐预防用药

心脏术后血管麻痹性休克，怎么选择血管收缩药？

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长期使用阿片类药物会降低女性生育能力

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术中低血压与术后肾损伤、心肌损伤：到底是个啥关系？

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