让我消失吧,动脉导管未闭的治疗

这几天有位妈妈来就诊，非常是担心小宝，因为医院发现动脉导管未闭，定期随访，但动脉导管持续开放，没有关闭，目前小宝已经快要上小学了，外院建议小宝择期手术或介入治疗，宝妈不放心，医院求助医师。

动脉导管

要先了解什么是动脉导管未闭，详见：《动脉导管未闭的前世今生，我的这部自传小说》一文。

目前治疗动脉导管未闭的治疗方式分两种：手术治疗和心导管介入治疗。

早产儿动脉导管未闭可尝试通过药物治疗（不在本文描述）。

什么情况下需要关闭动脉导管？

目前多数的建议是：不同年龄、不同大小的动脉导管均应手术或经心导管介入治疗方法予以关闭。但目前小型无杂音动脉导管的是否需要治疗国外尚存在争议。

是选择积极关闭动脉导管，还是选择保守观察并定期监测患者的心脏状况？

怎么选择治疗取决于动脉导管左向右分流量的大小、小儿年龄和身体大小、体重，及家属的选择的不同治疗方式的益处和风险。

可以明确的是：对中、大型动脉导管未闭伴明显左向右分流，有临床症状、存在心功能异常、心室肥厚、能够逆转的肺动脉高压、有感染性心内膜炎病史的小儿，建议需要关闭动脉导管。

关闭动脉导管会使小儿的临床症状消失，降低肺动脉高压可能及严重度，并减少不可逆性肺血管病(艾森门格综合征)的发生。

哪些情况不能关闭动脉导管？

1.有的时候，有些其他复杂先心病（如完全大动脉转位，完全性肺静脉异位引流、主动脉缩窄、左心室发育不良综合征、法洛四联症等）的宝宝中，出生后需要动脉导管的持续开发存在才能存活，而前列腺素是保持动脉导管持续开放不关闭的重要物质。

2.重度和不可逆肺动脉高压的小儿（存在艾森门格综合征），不推荐关闭动脉导管。因为治疗风险高、动脉导管关闭后不能提高小儿生存率，肺压太高需要动脉导管右向左分流来维持正常的心输出量。

小型有杂音的动脉导管未闭治疗选择

对于无显著左向右分流的小型或无杂音动脉导管未闭患儿，是否需要关闭动脉导管目前医学界尚有争议：

小型有杂音的动脉导管未闭：

小儿心脏科医师通常推荐关闭小型有杂音的动脉导管未闭，虽然它无显著左向右分流，可能没有其它明显临床症状，关闭动脉导管后能消除动脉导管未闭的潜在并发症、特别是细菌性感染性心内膜炎、虽然是少见的并发症。

关闭动脉导管后长期益处明显大于手术及介入治疗的风险。

现阶段技术飞速进，介入治疗的进步，关闭动脉导管在小儿治疗中风险很小、治疗技术也很成熟。

如果家属要求或暂时不想治疗小型有杂音的动脉导管未闭，则需要随医院门诊随访密切观察，一旦出现其它临床表现如感染性心内膜炎则需要进行干预治疗。

小型无杂音的动脉导管未闭治疗选择

如上所述：

对于无显著左向右分流的小型或无杂音动脉导管未闭患儿，是否需要关闭动脉导管目前医学界尚有争议：

小型无杂音的动脉导管未闭：

对没有心杂音的动脉导管治疗医学专家意见不一，存在争议。

国外依据是：这种类型的动脉导管未闭，主要是个体化治疗，在小儿心脏科医师和小儿家属讨论治疗和不治疗的风险及并发症后，经过共同讨论后由家属意愿决定。

无杂音的动脉导管未闭多数是因为体检或术前常规心脏检查进行影像学检查发现，如：超声心动图、核磁共振MRI、CT等。

随着心脏彩超的仪器不断精进，会更容易发现无心杂音的动脉导管未闭。国外研究显示有0.5%-1%的人存在无杂音的动脉导管未闭，实际可能更高。

一般无杂音动脉导管未闭不会有血流动力学的后期风险，需要关闭治疗的唯一理由是依据理论上细菌性心内膜炎的感染风险增加。

所以，有的心脏专家认为需要关闭无杂音动脉导管未闭以预防感染性心内膜炎；另一些心脏专家认为无杂音的动脉导管未闭发生感染性心内膜炎的风险并没有增加、认为不需要常规关闭它。

手术治疗

1.适应症：一旦诊断明确，都可以选择手术治疗。手术死亡率非常低（＜1%），可以防止充血性心力衰竭、动脉瘤、感染性心内膜炎的发生。

2.禁忌症：出现严重肺动脉高压并出现青紫、发绀。手术治疗方式可以选择切断缝合法和单纯结扎法（早产儿多采用此法）、金属夹钳闭法（导管直径小于1.0cm的）。

3.但外科手术有手术疤痕，影响美观。

心导管介入治疗

大多数心脏科专家认为动脉导管未闭大多数都能通过心导管介入治疗。

1.＜10斤的小儿:

对身体不能接受心导管介入关闭的动脉导管未闭婴儿(体重5kg)，内科药物治疗分有无症状：

有症状的动脉导管未闭:

有心力衰竭症状(如喂养困难、生长迟滞、呼吸窘迫、发汗)、左向右分流的大型动脉导管婴儿，可先采用地高辛和呋塞米等药物内科治疗改善心衰症状。如果药物治疗无效，不能改善心衰症状，适合介入的可以心导管介入治疗，不适介入治疗的，手术结扎是首选的治疗方法。

无症状的动脉导管未闭:

无心力衰竭的婴儿可以定期随访观察，观察心功能状态和生长发育情况，直到小儿身体能接受介入治疗。期间如果出现心衰表现或生长发育障碍，则需上述药物治疗。

2.＞10斤小儿:

对于体重＞10斤的小儿，目前医学条件优先选择经皮心导管介入封堵治疗，介入治疗是微创的、且无手术瘢痕，不影响美观等优点。

所以对于动脉导管未闭，条件许可，首要推荐经皮心导管介入封堵治疗。

我国心导管介入治疗适应症

依据《中国动脉导管未闭介入治疗指南》推荐心导管介入治疗适应症：

I类：推荐使用心导管介入治疗。

IIa/IIb类：可考虑使用；

III类：不推荐使用心导管介入治疗。

心导管封堵器装置

心导管介入治疗的封堵器的选择有弹簧圈和其他多种装置，如何选择取决于动脉导管的大小和形态，以及患者的身体大小。

1.小型PDA(直径3mm)：可选择弹簧圈封堵。具有良好的安全性和有效性。弹簧圈封堵后早期心脏彩超可能会发现残余分流，但通常数月后消失。

2.窗型或管型或中、大型的：多选择装置封堵、如蘑菇伞导管封堵器（最常用；体重＜6kg或＜6月不推荐）。

注意：对于存在妨碍封堵装置关闭的动脉瘤或动脉内膜炎引起的导管形态扭曲的患者，需要手术结扎。

运动建议

1.有未治疗的小型小型动脉导管未闭如果肺动脉压正常、心脏大小正常，心功能正常，可参加所有正常运动。

2.有持续性肺动脉高压的未治疗的中、大型动脉导管未闭仅可参与适当限制性运动(如保龄球、高尔夫、瑜伽)。

3.有左室增大的未治疗的中、大型动脉导管未闭，在手术或导管介入关闭前不参加竞技运动。

4.已接受心导管或手术治疗的动脉导管未闭的，无肺动脉高压可以参与竞技运动。

5.动脉导管未闭治疗后但存在肺动脉高压的需限制参与竞技运动。

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参考资料：

1.LloydTR,BeekmanRH3rd.Clinicallysilentpatentductusarteriosus.AmHeartJ;:.

2.HoustonAB,GnanapragasamJP,LimMK,etal.Dopplerultrasoundandthesilentductusarteriosus.BrHeartJ;65:97.

3.儿科学八年制第三版；儿科学五年制第9版；实用小儿心脏病学，小儿心脏病学；uptodate；奈特心脏病学。

4.中国动脉导管未闭介入治疗指南版；中国介入心脏病学杂志年5月第25卷第5期ChinJInterventCardiol，May，Vol25，No.5。

图片来源：部分来源网络、部分来源于上述参考资料（侵删）

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