不同麻醉药物对颅内动脉瘤栓塞术后患者神经

白癜风能治好吗 http://pf.39.net/bdfyy/dbfzl/160319/4793212.html

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第3期

颅内动脉瘤栓塞术后患者神经功能恢复直接关系其早期康复及预后。研究表明，70%动脉瘤性蛛网下腔出血(aSAH)患者受累于脑血管痉挛(CVS)，约1/3患者将继续进展为迟发性缺血性神经功能障碍(DIND)[1,2]，两者均为aSAH患者术后永久性神经功能缺损及死亡的主要原因[3]。丙泊酚和七氟醚复合麻醉均常用于颅内动脉瘤栓塞术。研究表明，对于蛛网膜下腔出血患者，丙泊酚麻醉可能会导致患者术后神经功能恢复不良[4]，而吸入麻醉药可在不增加颅内压前提下，增加局部脑血流，改善患者CVS[5,6]。七氟醚麻醉是否可改善颅内动脉瘤栓塞术后患者神经功能恢复尚不清楚。本研究拟比较丙泊酚和七氟醚对颅内动脉瘤栓塞术后患者神经功能恢复的影响，为优化麻醉用药提供依据。

资料与方法

本实验已获本院伦理委员会批准(伦理批件号：伦审第50号)，并与患者及家属签署知情同意书。动脉瘤性蛛网膜下腔出血择期拟全麻下行动脉瘤栓塞术患者例，性别不限，年龄18岁，BMI18.5～24.0kg/m2，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，WFNS分级[7]Ⅰ-Ⅳ级，蛛网膜下腔出血厚度4cm。无中风、创伤性脑损伤及颅内血管畸形病史，无吸烟及酗酒史，无长期镇静镇痛药物应用史，2周内未行开颅手术，术前未持续输注扩血管药物治疗，肝肾功能未见异常。采用随机数字表法将其分为2组(n＝50)：丙泊酚组(P组)和七氟醚组(S组)。

常规禁食禁饮，无术前用药。入室后采用UltraviewSL型监测仪(SpacelabsHealthcare公司，美国)监测BP、HR、ECG和SpO2，吸氧并开放静脉通路，输注乳酸钠林格液8～10ml·kg－1·h－1。麻醉诱导：依次静脉注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、罗库溴铵0.5～1.0mg/kg，喉罩置入后行机械通气，设置VT8～10ml/kg，通气频率10-14次/min，I∶E为1∶2，调整通气参数，维持PETCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)。麻醉维持：P组静脉输注丙泊酚(批号：KN，AstraZeneca公司，英国)～μg·kg－1·min－1，S组维持呼气末七氟醚(批号：，MaruishiPharmaceutical公司，日本)浓度1.4%～3.5%。调整麻醉深度，维持BP和HR波动幅度不超过基础水平20%。酌情追加芬太尼1μg/kg、罗库溴铵0.15mg/kg。HR50次/min时，静脉注射阿托品10μg/kg，MAP波幅超过基础水平20%无法通过麻醉深度调节时，静脉注射去氧肾上腺素1μg/kg或尼卡地平4μg/kg。

记录术后CVS和DIND的发生情况，CVS的诊断采用经颅多普勒检查，诊断标准参照文献[8]，DIND的诊断标准参照文献[9]，当出现CVS和DIND时，口服尼莫地平60mg/4h[10]。术后随访，记录术后6个月时患者格拉斯哥预后评分(GOS)[11]和新发脑梗塞的发生情况。于麻醉诱导前即刻(T0)、诱导结束后即刻(T1)、动脉瘤栓塞成功后即刻(T2)、术后1、2、3和5d(T3-6)时分别采集中心静脉血3ml，常温下转/min离心10min，离心半径10cm，取上清，－80℃冻存，采用ELISA法检测血浆神经元特异性烯醇化酶(NSE)(试剂盒购自美国RD公司)和Sβ蛋白(试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司)浓度。排除动脉瘤栓塞失败及术后昏迷患者。

采用SPSS22.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P0.05为差异有统计学意义。

结果

P组6例患者失访，S组2例患者栓塞失败，4例患者失访，排除本研究。

2组患者一般资料各指标的比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与T0时比较，T6时2组患者血浆Sβ浓度降低，T3-6时2组患者血浆NSE浓度降低(P0.05或0.01)；与P组比较，S组患者各时点血浆Sβ蛋白和NSE浓度差异无统计学意义(P0.05)，见表2。

2组患者术后CVS和DIND发生率及术后6个月GOS评分的比较差异无统计学意义(P0.05)，见表3，表4。

讨论

蛛网膜下腔出血后50%～70%的患者会出现CVS[1,2]，通过样本量计算(α＝0.05，β＝0.20)，如果七氟醚可使CVS降至35%，每组43例即可出现阳性结果。血浆NSE和Sβ蛋白浓度是反映脑损伤的敏感指标，其在反映aSAH患者神经功能恢复及预后方面具有较高特异性[12]，亦是CVS和DIND早期预测指标，可用于评估治疗效果[13]。经颅多普勒检查具有安全、无创、可重复检测的特点，能实时反映血流状态，是蛛网膜下腔出血后CVS检测的可靠方法[14]。丙泊酚～μg·kg－1·min－1和呼气末七氟醚浓度1.4%～3.5%均为麻醉维持时常用的剂量范围。本研究采用的ELISA法为经典检测方法，所有检测步骤均严格按照试剂盒说明，并由专业技术人员完成，保证了测定结果的准确性。

本研究结果表明，2组患者各时点血浆NSE和Sβ蛋白浓度，术后CVS和DIND发生率，术后6个月GOS评分比较均无差异，提示与丙泊酚相比，七氟醚不能改善颅内动脉瘤栓塞术后患者神经功能。由于药理机制的差异，丙泊酚在改善CVS，增加脑血流方面的作用较弱[5,6]，但在神经外科手术中，其降低炎症和脂质过氧化反应的程度，改善患者术后认知功能的作用强于七氟醚[15,16]，后者亦是患者神经功能恢复的影响因素。两者在改善术后神经功能方面可能由于其药理机制的长短而相互抵消，表现为2组术后神经功能的恢复无差异。本研究结果中，2组患者术后血浆Sβ蛋白和NSE浓度降低。高血糖是影响患者术后神经功能恢复的高危因素，对于合并糖尿病患者，丙泊酚和七氟醚麻醉对其术后神经功能恢复的影响是否存在差异，有待进一步研究。

综上所示，丙泊酚和七氟醚对颅内动脉瘤栓塞术后患者神经功能恢复的改善无差异。

参考文献