一例漏诊的椎动脉夹层

椎动脉夹层是青年人卒中的重要原因之一。由于症状多样，给临床医生的诊断带来困难和挑战。今天介绍一例差点漏诊的椎动脉夹层病例。

病例资料：

33岁白领男性，平素身体健康，坐在椅子上伸展脖子时突发左侧视野缺失，头痛不适，持续5分钟。既往没有外科手术史，没有相关药物应用史或感染病史，也不抽烟。可以说是个好男人。

体格检查：神志清，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力、反射、感觉、共济等都正常。视野检查正常。

治疗经过：

头颈部CTA检查初步报告未见颈部血管夹层等异常，所以让患者回家观察。然而神经放射专家核片后发现左侧椎动脉夹层和右侧大脑后动脉闭塞。后者估计是由于动脉夹层栓子脱落所引起。图A可见左侧椎动脉V2段血管壁不规则；图B矢状位可见左椎动脉管腔直径变化情况；图CMRI-DWI序列发现右侧枕叶局限性小梗塞灶；图D视野计检查未见异常。病人于是被召回，由卒中医生观察治疗，给予抗血小板治疗6月（波利维75mg口服），6天后复查头颅MRI和MRA证实右枕叶微小局灶性皮层梗塞。视野计检查未见同向偏盲。

讨论：

青年人卒中越来越多见，这其中有很大一部分是颈部动脉血管夹层（包括颈动脉夹层和椎动脉夹层）所引起的。椎动脉夹层症状多样，有时又很不典型，包括并不局限于颈部疼痛、头痛、horner综合征、相关供血区域的卒中症状等，导致诊断较为困难。眼部最常见的症状包括复视、视物模糊、视野缺损等。本例患者提示我们放射学检查的重要性，文献提示CTA在诊断椎动脉夹层方面优于MRA。由于椎动脉直径较小，MRA难以发现壁间血肿。

盖大夫观点：

本例椎动脉夹层症状的确很不典型，但是其病史颈部伸展后出现头痛、视野缺失还是高度提醒椎动脉夹层的可能性。另外本例患者的治疗过程不只提示放射学检查的重要性，还提示我们读片的重要性，做了检查却看不出病变不是等于没做嘛。还好核片发现了问题。另外就是动脉血管管壁高分辨核磁共振可以更清晰提示动脉夹层的位置、程度和壁间血肿（下图）等信息。BDG盖延廷