热点文章肖占祥腹膜后解剖外血管旁路术
2021-3-16 来源：不详 浏览次数：次北京治白癜风哪家医院最好 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html
??目的探讨腹膜后解剖外血管旁路术在感染性腹主动脉瘤(infectedabdominalaorticaneurysms，iAAAs)治疗中的应用价值。方法回顾lO例行腹膜后解剖外血管旁路术+瘤腔清创治疗的iAAAs患者的临床资料，所有患者围手术期均辅助抗感染治疗，出院后规律随访。结果本组10例iAAAs患者均采用腹膜后解剖外血管旁路术重建主髂动脉．血管重建完成后再行瘤腔清创。1例因主动脉十二指肠瘘行急诊手术，其余9例择期手术。所有患者术前行一次或多次CT检查以确诊，围手术期至少有一次血培养或组织培养阳性，其中沙门菌阳性5例，类鼻疽伯克霍尔德菌阳性3例、大肠杆菌阳性1例，肺炎克雷伯菌1例。患者围手术期无死亡，术后4—6周出院。随访期间，10例患者无发热、腹痛等感染复发或移植物感染表现。1例患者术后16个月不明原因死亡。
结论
??腹膜后解剖外血管旁路术治疗iAAAs的临床效果满意，为iAAAs的治疗提供一种新的手术方式。
??感染性腹主动脉瘤(infectedabdominalaorticaneurysms，iAAAs)发病率较低，约占腹主动脉瘤发病总数的3．0％以下‘川．但临床表现各异、并发症多、死亡率高、预后差，且治疗困难㈨。腋一双股动脉旁路术后主动脉残端破裂和旁路血管阻塞(甚至导致截肢)是令人困扰的难题，原位主髂动脉重建术后吻合口并发症和移植血管感染率较高。近年来，腔内隔绝术(endovascularaorticrepair，EVAR)应用于本病治疗疗效尚有争议。医院血管外科年10月至年12月对10例iAAAs患者先实施腹膜后解剖外血管旁路术重建主髂动脉，然后清除感染病灶．取得满意效果，现总结报道如下。
1
资料与方法
??一般资料75岁，平均(61．3±7．9)岁，均诊断肾动脉以下iAAAs。入院时8例患者有脐周疼痛，6例有腰痛，7例病程中有发热。其中，1例因腹痛、呕血、黑便入院，术前诊断iAAAs、主动脉消化道瘘。人院前上述症状持续时间为5～90d．中位时间25d。入院时WBC(14．8±5．6)×／L、C反应蛋白(CRP)(．6±85．0)mg／L、ESR(66．5±33．7)mm／h，其他主要I临床资料见表1。诊断iAAAs的主要依据有：培养结果、CT等影像学资料、术中所见、血常规、CRP和ESR等。
??本组纳入标准：(1)至少一次术前血培养或术中组织培养阳性；(2)术前CT显示腹主动脉瘤部位有明确的感染征象(如腹主动脉周围炎性包块、瘤腔积气等)；(3)以腹膜后解剖外旁路术重建主髂动脉。有以下任意一项排除出本研究：(1)iAAAs继发于移植物感染(如EVAR术后支架感染)或既往腹部手术；(2)培养结果阴性；(3)伴有其他急性感染或恶性肿瘤。所有患者术前反复进行血培养和cT检查。其中，首次血培养由人院时送检，发热时再次送检，如没有发热，每隔3～5d重复抽血送检，兼顾需氧菌、厌氧菌及真菌。CT检查则每隔10～15d复查以动态观察炎性包块的影像学变化。
??除1例入院当天手术，其余9例均在抗感染治疗2～4周后择期手术。术后根据药敏结果继续选择敏感抗生素治疗3～6周。出院后，改为口服抗生素，并规律随访。静脉抗生素用药时间通常根据临床表现、引流情况、CT结果和血常规、CRP等检查结果调整。医院伦理委员会同意，患者术前均签署知情同意书。
２
手术方式
??患者取腹正中切口、经腹腔路径探查。切开后腹膜相应位置显露瘤体近端腹主动脉和瘤体远端双侧髂动脉，根据瘤体位置选择无感染一侧的腹膜后间隙构建隧道，隧道近端引向瘤体近端腹主动脉正常段、远段分别引向双侧髂动脉正常段，隧道内置人“Y”形膨体聚四氟乙烯人造血管(Gore．Tex，USA)。阻断瘤体近端腹主动脉并横断，缝扎远断端，腹主动脉近端与隧道内人造血管近端行对端吻合；阻断髂动脉．人造血管两髂支分别与每侧髂动脉吻合。各吻合El用周围组织覆盖、加固，妥善关闭后腹膜。然后，切开瘤体的前外侧壁(人造血管对侧)，清除感染和坏死的组织、脓性物质。瘤腔用双氧水、稀释碘伏溶液处理，留置引流管后填塞保留血管蒂的大网膜瓣并固定，瘤腔敞开不予缝合。
３
统计学分析
??采用SPSS19．0统计软件进行数据处理，符合正态分布计量资料采用互±s表示，组间比较采用配对t检验。以P0．05为差异有统计学意义。
结果
??一、培养结果
??术前血培养阳性5例；术中组织培养阳性8例。3例血培养和组织培养均阳性，且致病菌一致，2例为类鼻疽伯克霍尔德菌(Burkholderiapseudomallei)，1例为沙门菌属(Salmonellaspecies)C群。沙门菌属是最常见的致病菌，其中沙门菌B群阳性4例，C群阳性1例。其他致病菌包括3例类鼻疽伯克霍尔德菌，1例大肠杆菌（Escherichiacoli)，1例肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae)。同期未培养出厌氧菌和真菌。
二、CT结果
??除1例因急诊手术只行一次CT检查，其余9例术前多次复查CT。术前CT显示肾下腹主动脉呈囊性或梭形的瘤体，瘤体周围均呈炎性包块。增强CT显示炎性包块周围或瘤壁外层有一明显的强化带，随病程进展呈动态改变(图lA～1C)。1例呈现腰大肌脓肿。1例患者出现瘤腔积气(图lD)。
三、术中情况
??术中探查瘤体直径3．5～7．0cm，平均(4．8±0．7)cm。术中先完成腹膜后解剖外血管旁路，各吻合口加固后妥善关闭后腹膜(图2A)。然后切开瘤体。清除瘤腔内和腹膜后感染和坏死的组织。切开瘤体时，4例可观察到脓性物质(图2B)。病灶清除后。常规在瘤腔内放置多根引流管并填置保留血管蒂的大网膜瓣(图2C)。其中1例患者因主动脉十二指肠瘘行急诊手术．术中行十二指肠修补、空肠造瘘术：1例术中探查发现瘤体左下方有一3em×5cm×2cm大小脓肿，行脓肿清除及引流。术中所用移植血管均未浸泡抗生素或其他消毒溶液。
四、手术结果
??瘤腔引流管在术后4周内陆续被拔除。主要手术并发症有1例急性肾衰竭行短期血透治疗、1例急性呼吸衰竭伴肺部感染、2例肺部感染，均经治疗后痊愈。术后未发生肠缺血、下肢缺血或坏死、败血症或多器官衰竭等并发症，无围手术期再次手术或死亡病例。6例患者术后无任何并发症。所有患者在术后4～6周陆续出院。出院时。复查WBC(6．34－1．2)×／L、CRP(25．7±12．0)mg／L、ESR(29．4±12．6)mm／h。该三项指标较人院时比较明显改善，且差异均有统计学意义(t=5．、3．、4．，P=0．、0．、0．)。
五、随访情况
??所有患者出院后均规律随访．随访时间5—91个月，中位时间23个月，随访率％。患者在出院时、术后3、6、12个月，以后每年一次，复查CT及血常规、CRP等。所有患者随访期内未出现发热、腰腹痛等感染复发或移植物感染征象。随访CT(图2D)无感染性动脉瘤复发、吻合口假性动脉瘤或其他腹膜后感染征象。出院后，均El服抗生素，根据cT及临床表现，疗程l～26个月。l例患者在术后16个月死亡．死因不清。
结论
??iAAAs较罕见．且部分iAAAs的临床表现非常隐匿或不典型，容易被漏诊、误诊。本组患者主要临床表现为腰腹痛(90％)和发热(70％)，但这些症状并非iAAAs所特有。很多患者是根据术中瘤腔组织培养结果才得以确认。
??腹主动脉瘤患者出现发热、腰腹痛应怀疑iAAAs．如同时伴有WBC、CRP增高更应高度怀疑本病。然而大部分患者表现并不典型，所以术前反复血培养及CT检查是必要的，尤其CT检查可以准确地显示感染的瘤体和腹膜后受累的程度。如果CT显示瘤腔内或瘤体周围有积气、积液、腹膜后脓肿或炎性包块等，患者几乎可确诊为iAAAs；部分患者CT增强扫描可以显示瘤体及炎性包块外周的强化带(图1B)及瘤体周围不均一的强化区；如果CT显示瘤体形态呈不规则囊状或偏心结构．也应高度怀疑本病。CT在iAAAs的术前诊断中具有重要作用，CT扫描应包括动脉、静脉和延迟期，这样可以提供更多感染的相关信息。
??iAAAs患者出现瘤体破裂、消化道出血以及无法控制的全身性感染，都是急诊手术指征。目前对iAAAs的抗生素治疗方案尚无共识，但普遍认为围手术期有效的抗生素治疗(尤其术前)对于iAAAs的处理是非常重要的。iAAAs往往伴随着瘤体快速扩大，所以术前我们需要在瘤体破裂风险和抗生素治疗有效性之间做出合理的风险评估。术前未经有效抗生素治疗的iAAAs患者术后因移植物感染所致并发症、死亡率很高．本组9例患者在抗感染治疗2～4周后再择期手术．此时组织炎症水肿状况减轻，降低了吻合口并发症的发生率。因此．及时和正确的术前诊断和抗感染治疗至关重要。即便经过抗生素治疗，感染已控制，手术仍是必要的，但治疗应个体化。
??对于肾下iAAAs的主髂动脉重建方式有原位血管重建和解剖外腋．双股动脉旁路术．目前在重建方式、手术时机、移植血管材料等方面都存在一些争议。由于多数iAAAs的瘤壁不完整、炎症穿透瘤壁并累及周围组织．瘤体切除过程中出血较多，完全切除瘤体及周围受累的炎症组织并非易事。术中难免术野污染或感染组织残留，因此，主髂动脉原位重建后移植血管感染率、吻合口并发症率较高，导致死亡率也较高。本组lo例均采用腹膜后解剖外血管旁路术重建主髂动脉，其手术顺序与病灶清除、原位主髂动脉重建的顺序相反：先在腹膜后无感染区域构建隧道并放置人造血管重建主髂动脉，并将各吻合口用周围组织覆盖隔离，有助于减少移植血管与感染创面的接触．减少移植物感染的发生：然后再处理瘤体，清理瘤腔，仅简单止血，清除感染和坏死的组织，而非完整切除感染病灶；放置引流管后将保留血管蒂的大网膜瓣填人瘤腔并作适当固定．瘤腔不予缝合。大网膜具有良好的吸收功能，这对于感染病灶的消散、抗生素作用的发挥都有很好的作用。当然，该手术的实施需要腹膜后存在无感染的清洁区域。如果腹膜后广泛感染，以致没有足够空间建立解剖外旁路，这一手术就无法实施．所以术前需要根据CT影像准确判断。同时，因旁路长度缩短，腹膜后解剖外旁路术后的旁路血管通畅率较腋．双股旁路通畅率明显提高，同时消除了腋．双股旁路术后腹主动脉残端破裂的风险。
??近来年．腹主动脉EVAR用于iAAAs的治疗．术后因感染死亡率高达23％。40％。EVAR治疗iAAAs类似于在脓腔内放置支架。感染相关的并发症和死亡率自然很高。但对于一些高危患者．EVAR作为临时处理措施可以暂时稳定病情。部分患者可获得二期手术的机会。目前，对于iAAAs的外科治疗尚无共识。本组iAAAs患者行腹膜后解剖外血管旁路术治疗，安全且l临床疗效满意，所以，我们认为腹膜后解剖外血管旁路术为iAAAs的治疗提供了一种新的手术方式。
作者简介
肖占祥，医学博士，主任医师，医院血管外科主任。
中华医学会外科分会血管外科学组委员，
中国医师协会外科医师分会血管外科专家委员会常委，
国家心血管中心血管外科专家委员会全国委员、
国家血管外科质控专家组成员、
中国医师协会外科医师分会腔内血管学专业委员会常委，
海南医学会外科分会血管外科学组组长，
海南省医师协会血管外科分会会长，
《中华血管外科杂志》编委、《中国普通外科杂志》编委、《中国血管外科杂志》编委。
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