颈动脉夹层引起的脑卒中,抗凝还是抗板

从目前大的流调数据来看，颈动脉夹层所致缺血性脑卒中患者的整体比例约为2%左右，但是对于年龄小于45岁的青年卒中患者而言，大约20%的患者是由颈动脉夹层所致。既往在血管内治疗尚未普及、介入材料不够齐全的情况下，对于颈动脉夹层所致的急性脑梗死，神经缺损症状较轻的患者内科保守治疗更为常见。随着介入技术以及材料科学的进步，颈动脉夹层所致的致残、致死性的进展性急性缺血性脑卒中患者血管内治疗优势较大。笔者近期就遇到了一例由颈动脉夹层所致的青年急性进展性脑卒中患者，特将本例患者的诊治经过分享给同行，以供参考，具体如下。临床基本信息患者，男，47岁，因「突发右侧肢体活动不利伴言语不能12小时，加重伴昏迷1小时」入院。患者家属诉发病后3医院行rt-PA静脉溶栓治疗，但是在溶栓完成后患者临床症状未见好转，并且在1小时前出现昏迷，故转入我院。患者既往无心脑血管疾病病史，无手术、外伤史。查体（主要神经系统阳性体征）：患者右利手，昏迷，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，对光反射灵敏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分：36分（意识水平3分，意识水平提问2分，意识水平指令2分，凝视1分，面瘫3分，肢体运动16分，感觉2分，语言3分，构音障碍2分，忽视2分）。mRS评分：5分。术前相关影像资料

取栓术前行头CT：未见出血

取栓术前头DWI：可见左侧大脑半球侧脑室旁，基底节区高信号取栓术前头MRA：左侧颈内动脉未见显影取栓术前头MRA：左侧颈内动脉未见显影该例患者经过头颅影像学评估后，目前虽然存在一定的侧枝代偿，但是整个左侧颈内动脉未见显影。一旦对侧颈内动脉存在问题，或者患者整体血压突然下降，导致侧枝代偿受到影响，患者致死的风险较高。因此建议患者行全脑血管造影，根据术中情况决定治疗方案，家属同意笔者的治疗建议。手术的基本相关信息

发病到转入我院的时间：分钟

发病到我院首次影像的时间：分钟

发病到静脉溶栓的时间：分钟

发病到穿刺的时间：分钟

术前mTICI分级：0级

发病到第一次支架释放的时间：分钟（5*30mm，国产尼科支架）

发病到再通（mTICI2b/3）的时间：分钟

术后mTICI分级：3级

是否使用补救措施：无

术后即刻NIHSS评分：36分

术后24小时NIHSS评分：16分(对答2分，肢体运动8分，共济失调1分，语言3分，构音2分)。

术中相关DSA影像信息术中造影可见：Ⅰ型弓，无名动脉、左侧锁骨下动脉及其分支血流通畅未见明确异常，右侧颈内动脉及其分支血流通畅，前交通开放向左侧大脑动脉代偿供血，左侧大脑前动脉经软脑膜支向左侧大脑中动脉代偿供血，左侧颈总动脉血流通畅，双侧椎动脉及其分支血流通畅，未见明确狭窄，左侧颈内动脉起始段血流中断，考虑颈内动脉夹层形成，左侧大脑中动脉M1段末端及其分支未见显影，mTICI分级0级。可见左侧颈内动脉起始段夹层形成取栓完成后复查侧位相：可见闭塞段血管血流恢复到3级

取栓完成后复查正位相：可见闭塞段血管血流恢复到3级

术后相关复查影像资料

术后即刻复查头CT：可见核心梗死区高密度影

术后6小时复查头CT：可见核心梗死区高密度影较前消散

术后48小时头CT：仍可见核心梗死区高密度影

术后6天复查头CT：基底节区仍可见异常高密度影

术后第6天头颈部CTA提示：左侧颈内动脉仍残余中度狭窄

术后第6天头颈部CTA提示：左侧颈内动脉仍残余中度狭窄

术后第7天头SWI可见：既往核心梗死区可见微出血

治疗方案及转归患者采用局麻，术中常规给予地佐辛+右美托咪定镇静镇痛。取栓完成后3小时患者由昏迷转为神清，术后24小时NIHSS评分降为16分。取栓后给予替罗非班泵入24小时，在撤除替罗非班前4小时提前鼻饲管注入「阿司匹林mg+替格瑞洛60mg+利伐沙班10mg」。术后48小时发现核心梗死区仍有异常高密度影，调整为「阿司匹林mg+利伐沙班10mgqd口服」；术后第7天复查头颈部CTA+头部SWI后改为「利伐沙班10mgqd口服」，在我科治疗过程中收缩压维持在90-mmHg。患者住院7天后医院治疗，出院当天查体：神清，言语不能；双侧瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级；NIHSS评分：16分(对答2分，肢体运动8分，共济失调1分，语言3分，构音2分)；mRS评分：4分。这例患者的相关思考01颈动脉夹层所致急性脑梗死的患者可不可以行静脉溶栓治疗？

在《中国颈部动脉夹层诊治指南》中，明确指出：根据国际相关大型登记研究结果，颈动脉夹层患者溶栓预后及安全性与无夹层患者相比相差不大。

其推荐意见表明：对于颈动脉夹层（CAD）所致的缺血性卒中患者开展静脉溶栓治疗，目前缺乏足够的循证医学证据评估其有效性及安全性，需积极开展研究。

现有证据显示：在发病4.5小时内运用静脉rt-PA治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的（II，C）。所以实际上对于CAD所致急性缺血性卒中患者行静脉溶栓是可行的，部分患者整体临床疗效尚可。

02颈动脉夹层所致的急性进展性脑梗死患者血管内治疗效果如何？在列举我们国内自己的研究之前，先分析一下本例患者是否适合行血管内治疗。对于常年奋战在一线的临床医生而言，可能大家更