柳暗花明middot第58期颅内动脉

第58期

弹簧圈之歌要说柔软缠绵，其实是金丝银线；要说硬朗刚坚，竟然能千迂百转。舒展时吴带当风，紧致时曹衣出浣。推出去狮滚绣球，收回来枕戈待旦。婉若游龙，翩若惊鸾，仿佛兮若蔽月之轻云，飘摇兮若扬雪之流岚。破解了多少血光之灾，挽救了多少普罗倒悬。是他是他是他就是他，我们的朋友弹簧圈！——自吟自唱《弹簧圈之歌》

颅内动脉瘤栓塞的两大基本技能，一是微导管的塑形，二是弹簧圈的选择。关于前者，我曾写过一部章回体小说《颅内动脉瘤微导管塑形演义》共八回，感兴趣的同学尽管去翻阅。关于后者，早就有同学提议让我写一写，因为觉得写这东西有些烧脑，所以一直拖到现在才捉笔。

为方便后面表述，先澄清两个概念。第一个概念是颅内动脉瘤大小的分型，根据《王忠诚神经外科学》，颅内动脉瘤按瘤体直径分为小型（＜5mm）、中型（≥5mm，≤10mm）、大型（＞10mm，≤25mm）和巨大型（＞25mm）；有时＜3mm的动脉瘤又称微小动脉瘤。个人感觉这个定义过于笼统，因为动脉瘤不太可能是标准的圆球形，都是类似具有长径和短径的椭球形，所以我给出的分型是：微小型（短径＜3mm）、小型（短径＜5mm）、中型（任何径≥5mm，≤10mm）、大型（任何径＞10mm，≤25mm）、巨大型（长径＞25mm）。如果是形态不规则的分叶状动脉瘤，则按照每个分叶来测量长径和短径。为什么一定要区分长径和短径呢？后面您会明白，这直接决定了弹簧圈的选择。

第二个概念是弹簧圈规格的含义。举几个例子：

QC-3-8-3D，前面的QC是产品代码，隶属美敦力公司，3-8的意思是二级螺旋直径3mm，长度8cm，后面的3D指弹簧圈形状为三维球型。

QC-3-8-HELIX，前面不赘述，后面的HELIX指弹簧圈形状为二维螺旋型。

APB-1.5-4-3D-ES，APB是产品代码，隶属美敦力公司，1.5-4指二级螺旋直径1.5mm，长度4cm，3D指弹簧圈形状为三维球型，ES是ExtraSoft的缩写，指加软。

MicroPlex10-1.5-3-HyperSoftHelical，前面的MicroPlex是产品代码，隶属MicroVention公司，10指的是10系列的弹簧圈（一级螺旋直径在0.in.左右），1.5-3指二级螺旋直径1.5mm，长度3cm，后面的一串英文意思是超软二维螺旋型。

MicroPlex18-12-43-CosmosComplex，前面的MicroPlex不用说了，18指18系列的弹簧圈（一级螺旋直径在0.in.左右），12-43指二级螺旋直径12mm，长度43cm，后面的一串英文意思是复杂三维型。

下面步入正题：颅内动脉瘤栓塞时如何选择弹簧圈？一、如何选择弹簧圈的直径（此处统指二级螺旋直径）？首发弹簧圈的选择极为重要，理论上所有动脉瘤都应该以其短径为参数选择首枚弹簧圈的直径，以免“撑”破动脉瘤。比如5mm×8mm的动脉瘤，首枚弹簧圈的直径要选择5mm而不是8mm。但根据动脉瘤大小分型，也可以有变数。对于小型特别是微小动脉瘤，弹簧圈直径的选择要趋于保守，比如4.5mm×6mm的小型动脉瘤，首枚弹簧圈可以选择4mm的直径；2.3mm×4mm的微小动脉瘤，首枚弹簧圈宜选择2mm的直径。对于中型动脉瘤，首枚弹簧圈的直径和动脉瘤的短径大差不差就可以了，比如5.4mm×8mm的动脉瘤，首枚弹簧圈的直径选择5mm或6mm都无可厚非。对于大型动脉瘤，弹簧圈直径的选择可以激进一些，如果一定要量化，则可能是合理的参数。比如8mm×12mm的大动脉瘤，首枚弹簧圈可以选择10mm左右的直径；12mm×20mm的大动脉瘤，首枚弹簧圈可以选择16mm左右的直径。对于巨大动脉瘤，直接用25mm直径的大弹簧圈招呼就可以了，25mm也是所有公司的弹簧圈的最大直径。后续弹簧圈的直径一般以1mm为间距递减，对于微小动脉瘤则可能以0.5mm为间距递减。在没有颅内动脉瘤专用支架的年代，瘤颈宽度曾经也是弹簧圈直径选择的重要参数，但现在有了支架辅助技术，瘤颈宽度就不在考虑之列了。二、如何选择弹簧圈的长度？这是个令所有新手挠头的问题，为什么挠头？是因为新手对弹簧圈的规格还不熟悉。其实所有公司的弹簧圈都有固定的规格，遵循固定的规律，那就是弹簧圈的长度（以cm为单位）一般都设计成直径（以mm为单位）的2～4倍，比如直径5的弹簧圈，其长度规格一般包括10，15和20；直径≤3mm的微小弹簧圈，还有更短的长度。如果说弹簧圈直径的选择要更多参考动脉瘤的短径，那么弹簧圈长度的选择要更多参考动脉瘤的长径。经验之谈，如果动脉瘤长径∶短径≥1.5，则弹簧圈在特定直径下肯定选择最长的那款；如果动脉瘤长径∶短径＜1.5，则弹簧圈在特定直径下可选择短一些的长度。所以，当你算好弹簧圈的直径了，弹簧圈的长度也就迎刃而解了。以美敦力弹簧圈为例，其各种规格如表所示，其他公司弹簧圈的规格也多与此相似：对于一个特定动脉瘤，需要填入总长度为多少cm的弹簧圈才能达到致密栓塞？这里有个计算公式：动脉瘤体积可按照多田公式（Coniglobusformula）计算，即：长×宽×高÷2。30%是指栓塞体积比，即动脉瘤致密栓塞所要求的弹簧圈体积与动脉瘤体积的比值。弹簧圈的厘米体积是指每厘米弹簧圈的体积，因厂家、规格不同而不同。以美敦力弹簧圈为例，一级螺旋最细（0.8in.）的弹簧圈其厘米体积为0.59mm3，一级螺旋最粗（0.in.）的弹簧圈其厘米体积为1.07mm3。以MicroVention弹簧圈为例，一级螺旋最细（0.0in.）的弹簧圈其厘米体积为0.51mm3，一级螺旋最粗（0.0in.）的弹簧圈其厘米体积为1.14mm3。粗略来说，各种弹簧圈的厘米体积平均为0.8mm3。后面有一个动脉瘤的演示病例，先提上来分析，动脉瘤大小7.27mm×6.04mm×6.46mm，则动脉瘤致密栓塞所需弹簧圈总长度=[7.27×6.04×6.46÷2]×30%÷0.8=53cm。一般首枚弹簧圈的长度钦定为总长度的1/3到1/2（18～27cm），那么这个区间内最常备的长度规格就是20cm。根据动脉瘤短径6.04mm，首枚弹簧圈的直径选6mm，所以首枚弹簧圈的规格就出来了：6～20。由于用这个公式计算过于繁琐，而且全部参数（包括动脉瘤体积、栓塞体积比、弹簧圈的厘米体积）均为估算，并不精确，所以临床实践中根本用不到。之所以在这里颇费篇幅介绍这个百无一用的公式，是为了让各位同学了解些许背景知识。

但是，利用这个公式反推栓塞体积比，对于临床上评估动脉瘤栓塞程度还是很有价值的：

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