卒中茶后93JohnHunter

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JohnHunter（-，上图）是十八世纪著名的苏格兰外科医生和解剖学家。

JohnHunter对血管外科治疗动脉瘤的研究做出了三大贡献：

一是研究了动脉瘤形成的病理，认为血管壁病变导致动脉瘤。

二是用动物实验证明了血管结扎后侧枝循环形成，可能保持组织功能。

三是创立了血管结扎手术治疗各种动脉瘤。

JohnHunter的动脉瘤理论为后来结扎颈动脉治疗颅内动脉瘤的手术打下了基础。

从古希腊到十八世纪的英国，医学尚无麻醉和无菌操作的概念。大多数医生对动脉瘤病人只会毫无意义的放血和催吐治疗。极少数人做的动脉瘤手术疗法是结扎动脉瘤上下两端，然后清除瘤腔，手术面积大，创伤重，疼痛、出血和感染无法避免，结扎后肢体依靠是否还有“残存”的侧枝循环而决定生死。

手术多为失败，把病人直接送入坟墓（上图）。

因此，在JohnHunter之前，人们认为动脉瘤尤其是像腘动脉瘤一样的大动脉瘤属于无治，唯一的手段就是截肢。

JohnHunter在年12月为一位45岁的马车夫成功的做了腘动脉瘤结扎手术，改写了历史。

病人患腘动脉瘤已经三年了，广柑大小，疼痛异常，无法行走。而且病情一直在恶化，远端出现缺血症状。

下面是当时的医患沟通：

其他医生对马车夫说，他膝盖后面的肿块（腘动脉瘤）会继续肿大，然后破裂，造成痛苦和死亡。

如果按传统治疗在膝以上截肢，他或者因为疼痛休克，或者因为出血不止而直接死在手术台上。

如果他没死于手术，他更可能死于术后感染。

如果他真的活了下来，祝贺他，永远残废了。

估计一般的病人直接就吓死了（上图）。

医院里遇到了JohnHunter，于是他有了另一种选择。

JohnHunter当时是英国甚至欧洲最有名的外科医生，他上午在家里为出钱的富人看病，医院为穷人义诊。

JohnHunter认为当时动脉瘤的治疗方法是错误的，他问道：为什么不在要截肢的部位上只结扎动脉而不截肢呢？

于是JohnHunter打破了这个多年的医学传统，他结扎了“缝匠肌下管-SubSartotialCanal”中的股动脉浅枝，停止向腘动脉供血，根本不处理腘动脉瘤本身。

JohnHunter的结扎手术既不破坏腘动脉瘤周围的组织和侧枝循环血管，又不需要切除动脉瘤，减小了创面因此没有感染。

JohnHunter的手术被称为“亨特氏结扎-HunterianLigation”，JohnHunter做手术的部位现在被成为“亨特通道-HunterTunnel”。

手术后患肢血供立即改善，肢体变暖，动脉瘤缩小了2/3。一个月之后病人完全康复，又可以赶马车了。

这是历史上第一次腘动脉瘤结扎手术后（上图，很小的切口，四根线结扎）病人重返工作。

这个手术病例在年发表在“伦敦医学杂志-LondonMedicalJournal”上。

回顾人体动脉瘤的历史，早在公元前年，古埃及的Imhotep（公元前年，见Imhotep一章）在EbersPapyrus医书里就记载了用热刀烧掉动脉瘤的治疗，估计是表浅的小动脉瘤。

古罗马医生ClaudiusGalen（-，见Galen一章）创造了“动脉瘤-Aneurysm”一词，原意是“扩大-Widening”。古希腊语Anu是“高出”的意思，Eurys是“宽”的意思。

Galen把动脉瘤分为真性和假性动脉瘤，真性动脉瘤是血管的扩大，假性动脉瘤往往是因为外伤造成的血管壁破裂。

意大利的GiovanniMariaLancisi（-，下图右）写了“动脉瘤循环-DeMotuCordisetAneurysmatibus”一书（下图左），他死后在年出版，推荐的动脉瘤治疗是休息，食疗和放血（减少血压）。

因此JohnHunter在年做的腘动脉瘤结扎手术改变了世界，而他创造的新结扎手术方法，来源于他研究了血管壁的病理和侧枝循环。

有人说JohnHunter大概是第一个认识到血管机理的人，“他展示了血管有固有的和独特的生命和功能-HeDemonstratesthattheyhadanInherentandIndependentLifeandAction”。

首先，JohnHunter认为必须有血管壁的病理改变才会形成动脉瘤。

为了证明这个观点，JohnHunter切除了狗颈总动脉外层和中间的肌肉，只留下内层。三周以后发现狗颈总动脉并没有形成动脉瘤，显示单纯血管壁薄弱不造成动脉瘤。

年JohnHunter遇到一位因为瘤腔内血栓形成而自愈的动脉瘤病人。从这个病人Hunter推测病人可能产生了侧枝循环。

于是JohnHunter又用动物实验验证了侧枝循环。

JohnHunter结扎了鹿的颈外动脉，发现同侧鹿角的血管搏动消失了，温度变凉了，鹿角停止了生长。然而一周之后血管搏动又恢复了，鹿角恢复了温度，又开始生长。Hunter解剖了鹿角发现颈外动脉的扎线并未脱落，而是侧枝循环建立了。

JohnHunter能想到用鹿角的温度和生长来研究侧枝循环实在是天才之举，独树一帜，剑走偏锋。

因此，JohnHunter（上图）对动脉瘤手术的研究首先是临床观察：瘤腔血栓形成后病人自愈提示有侧枝循环；然而是血管壁病变造成动脉瘤的推测，提示手术时结扎动脉瘤容易造成出血，结扎应该远离动脉瘤；最后是用动物实验证明结扎大动脉造成侧枝循环形成。

正如唐人王维所述的《终南别业》：

"兴来每独往，胜事空自知。行到水穷处，坐看云起时"。

根据上述的临床观察和动物实验，JohnHunter提出做动脉瘤手术的两个原则：

一是结扎股动脉的时候要远离动脉瘤，结扎在健康的血管上，防止血管壁病变导致术中术后出血。

二是对腘动脉瘤，结扎在大腿而不是小腿上，这样既可以保留动脉瘤附近的侧支循环，又结扎在健康的血管上，”TyingtheFemoralArteryWhereitsCoatsareSoundfortheTreatmentofPoplitealAneurysm”

JohnHunter对动脉瘤解剖和生理的理解使他的手术成功率远远高于当时的其他外科医生。

JohnHunter对动脉瘤和血管外科的兴趣来源于他的哥哥WilliamHunter（-）。兄弟两人都出生在苏格兰，相差十岁。虽然兴趣和爱好不同，两个人对血管外科尤其是动脉瘤先后都有兴趣。

WilliamHunter（上图）在“格拉斯哥大学-UniversityofGlasgow”受到WilliamCullen（-，见Gullen一章）的影响而学医。在年WilliamHunter成为AlexanderMonro（-，见Monro一章）的学生，在年获得医学博士学位。

WilliamHunter毕业后在伦敦成立了一个解剖学院，教书和行医为生。

WilliamHunter的导师Monro在年就开始研究动脉瘤，在Monro的影响下，WilliamHunter也开始研究动脉瘤。

WilliamHunter对动脉瘤研究的最大的贡献是历史上第一个发现了“动静脉瘘-ArteriovenousCommunication/Fistulae（AneurysmalVarix），当时称为非典型的动脉瘤，多数是因为放血疗法而造成。

在年WilliamHunter出版了“主动脉瘤的历史及对动脉瘤的评论-TheHistoryofanAneurysmoftheAortawithsomeRemarksonAneurysmsinGeneral”一书，在当时真（自发性）和假（外伤性）动脉瘤的分类基础上增加了“混合性-Mixed”动脉瘤一类。

WilliamHunter解释混合性动脉瘤是部分由外伤以及部分由血管扩张而型成的。

这本书成了早期研究动脉瘤形成的精典著作（上图左），WilliamHunter（上图右）首先提出动脉瘤的形成与血管壁的“病变”有关。

JohnHunter则是家中最小的老十，学习成绩不好，13岁父亲死后退学，天天在乡野里游玩。年20岁时投身WilliamHunter开创的解剖学院，做WilliamHunter教学助理，准备解剖标本，同时学习外科。

在年英国立法，限制人体解剖，尸体只能“自找”。JohnHunter立即显示出他的不凡能力，负责为WilliamHunter偷盗和“购买”尸体。从那时起直到他去世，JohnHunter与很多盗尸贼成了好朋友。

JohnHunter在WilliamHunter这里干了12年，参与解剖了多具尸体。

在这期间，JohnHunter做出他一生的主要发现，描述了鸟的淋巴系统和人子宫和胎盘的循环系统，追踪了嗅神经的通路，做了大量的动物实验。

多数成果发表在JohnHunter年出版的“自然历史，解剖，生理，心理和地质学的观察与评论-EssaysandObservationsonNaturalHistory,Anatomy,Physiology,PsychologyandGeology”一书里。

年JohnHunter（上图）参军加入英葡七年之战，开始了他独立的血管外科医生的生涯。

这次战争经历为JohnHunter死后在年出版的“血，炎症与枪伤-ATreatiseontheBlood,InflammationandGun-ShotWounds”一书打下了基础。

JohnHunter在书中提出在战场上对简单的枪伤“不治”反而预后更好，因为非无菌操作的手术“清创”反而造成感染和病人死亡。

在书中JohnHunter第一个注意到枪伤炎症的重要性和机理，他认为炎症不是疾病的原因，而是机体对疾病的反应。

另外JohnHunter第一个发现了炎症与“血沉-ErythrocyteSedimentationRate”的关系，炎症使血细胞下沉加速。

JohnHunter以无敌的解剖生理知识，成为了出色的军队外科医生。

在古英国外科手术是由“修道院的和尚-MonksintheMonasteries”执行的，后来“理发师-Barbers”（上图）接过了手术操作。

在年修道院解散了之后，跑出来的和尚们只好靠做手术为生计。

俗称：不当良相，则当良医。在英国是当不成和尚就当外科医生。总之当医生都是备胎，不是首选。

当时英国非常贫穷，因为59%的儿童在5岁前死亡，男人平均寿命只有20岁。

对疾病的治疗往往是古希腊传统的放血疗法，医生成了刽子手，据说年仅在法国放血疗法就造成四万人死亡。

而在这个时候，JohnHunter开始用科学的方法来研究外科手术，其道路之坚难，可想而知。

在年JohnHunter建立了他自己的解剖学校和博物馆。他重视教学内容而不是形式。

JohnHunter的座右铭是：“真正的学习来自实验-TrueLearningisonlyPossibleagainstaBackgroundofResearch”。他常教导学生们“不要空想，实验解决-butwhyThink,whynottriedtheExpt”。

邓小平（-）后来说："实践是检验真理的唯一标准"。

通过实验JohnHunter经常修改他自己的理论，学生有时难以接受而提出质疑，“你上次不是这么说的”？Hunter的名言回答是“有可能，我希望我今年变得更聪明了-LikelyIdid,IhopeIgrowWiserEveryYear”。

到了年JohnHunter收集了14,多件人体和动物标本。他家（上图）院子很大，里面是各种动物，包括斑马，水牛和山羊等。

JohnHunter在学术界很受爱戴，在伦敦成立了以他命名的“亨特协会-HuntarianSociety”，英国皇家外科学院有“亨特博物馆-HunterianMuseum”，保持了他收集的各种标本。

其中包括Hunter“购买”的2.31米高的爱尔兰巨人CharlesByrne（-，上图）被盗的骨骼。

Byrne死前知道医生要偷他的遗体所以专门要求用封闭的铅棺海葬。万能的JohnHunter用英镑贿赂了责任葬礼的一个人，在棺材里放了石头骗过Byrne的家人。

据说JohnHunter与伦敦动物园有个协议，他购买了所有死亡动物的尸体来解剖。

在年3月JohnHunter做的第一例腘动脉瘤的马车夫死于反复发热。

可以预见JohnHunter雇人偷了马车夫的尸体，做了尸检发现动静脉血管侧枝循环建立，病人的死亡与手术无关。

JohnHunter当时做手术的器械（上图左），马车夫的腘动脉瘤标本（上图右），现在仍然保存在博物馆里。

在-年之间JohnHunter又做了四例同样的手术，三例成功，一例失败。他的手术原则是不破坏血管周围的组织，一定要保护侧枝循环，侧枝循环是手术成功的关键，他同时认为手术越早越好，动脉瘤长大并不增加侧支循环。

有意思的是JohnHunter对动脉瘤手术的理念与现在急性卒中溶栓取栓的理念是一致的，手术越早越好，预后与侧枝循环有关。

JohnHunter在18世纪的宣言至今仍有意义，他说："看起来血把生命带到全身各处，不管是全身还是局长缺血都将中止组织的生命-BloodAppearstoCarryLifetoEveryPartoftheBody,forWhenevertheWholeoraPartisDerivedofFreshBlooditverysoonDies”。

JohnHunter年前告诉我们血管“通畅”的重要性，我们在年才真正相信。

在JohnHunter第一例腘动脉瘤手术一百多年之后，无菌操作慢慢开始了，清除瘤体和瘤腔的手术可以被接受了。

而且现在的人大概因工作环境变了，得腘动脉瘤的人也少了，也没有过去那么严重了。搭桥手术使动脉瘤手术简单了。

但是JohnHunter（上图）是第一个吃螃蟹的人，他开创了大动脉瘤的结扎手术，被称为“掌刀的人-TheKnifeMan”。

从JohnHunter年的动脉瘤结扎手术起，现代科学的外科时代开始了。

既然说到了颅外动脉瘤，就再讲几句颅内动脉瘤。

虽然瑞士的GiovanniMorgagni（-，见Morgagni一章）在年第一个发现了蛛网膜下腔出血，但是他并不知道什么原因引起蛛网膜下腔出血。

同样，意大利的FrancisciBiumi在年第一个在尸检中发现颈动脉海绵窦动脉瘤，但是他不知道动脉瘤破裂会造成蛛网膜下腔出血。

在年英国的JohnBlack（-）终于把动脉瘤破裂与蛛网膜下腔出血联系在了一起。他报道了瑞士王子CharlesAugust（-）基底动脉瘤破裂导致死亡，造成了瑞士改朝换代。

JohnHunter的学生AstleyCooper（-，上图）在年详细报道了两例颈动脉结扎治疗颈动脉瘤，第一例巨大颈动脉瘤手术后出现偏瘫然后死亡。第二个小颈动脉瘤手术成功，病人八个月后重返工作。

因为预后不确定，美国神外之父HarveyCushing（-，见Cushing一章）反对颈动脉结扎手术来治疗颅内动脉瘤。

在年WalterDandy（-，见Dandy一章）直接夹闭了颅内动脉瘤之后，很少有人再结扎颈动脉来治疗颅内动脉瘤了。

JohnHunter博物馆的动脉瘤标本丰富，包括主动脉瘤，腹主动脉瘤，颈动脉，锁骨下动脉瘤和股动脉瘤等。

大概JohnHunter在其他领域创新太多了，他从来没把治疗动脉瘤的创新手术当一回事。

在JohnHunter死后，他的学生和助理，也是他的小舅子（老婆的弟弟）EverardHome（-，上图）在年“无意”中把Hunter的全部讲课手稿，实验记录和写的文章烧掉了，然后Home自己发表了90篇文章，成为血管外科的大咖。

谁知道JohnHunter的学生WilliamClift（-）保存了Hunter的部分讲课稿抄件，发现Home抄袭了Hunter的观点和结果。

在文学中科学家往往是一个非常聪明的人，干了一件又一件正确的事。而现实中的科学家是一个努力的人，干了很多事，其中可能有一件是正确的。

JohnHunter在年用自己做实验，把一个淋病尿道炎病人的分泌物放在他自己的阴茎上，因此得了淋病。谁知那个病人同时还有梅毒，所以Hunter同时得了淋病和梅毒。

于是JohnHunter在年出版了“性病-ATreatiseontheVenerealDisease”一书，错误的认为“淋病-Gonorrhea”和“梅毒-Syphilis”的病原体是一样的，淋病会导致梅毒。

因为JohnHunter是权威，所以他的错误理念统治了51年才被法国的PhilippeRicord（-，上图）推翻。

中国人喜欢说“出来混，总是要还的”。

到了年JohnHunter因梅毒得了升主动脉瘤。

JohnHunter的学生EdwardJenner（-）使用几乎相同的方法，年用"牛痘-Cowpox"的分泌物感染了JamesPhipps（-）却发明了“天花-Smallpox”疫苗，被溢为“疫苗之父-theFatherofVaccination”。

什么叫天道不公?

俗称：吃什么，补什么。学什么，得什么。

JohnHunter第一个发现了动脉硬化，他发现冠状动脉中有脂肪沉积，然后钙化。在年他准备了历史上第一个心绞痛病人的冠状动脉标本。

同时JohnHunter很早就得了冠心病，多次发作。不知道他准备心绞痛病人的心脏标本时是否心情沉重？

年10月16日因为学生入学问题JohnHunter与院董们争吵，心脏病发作，当场死亡。

他死后的第二天，JohnHunter的学生像往常一样来到解剖室，发现Hunter（上图）的尸体被放在解剖台上。因为JohnHunter立了遗嘱，死后由他的学生来解剖他的尸体，做为他对教育的最后贡献。

JohnHunter的小舅子Home持刀取出心脏，证明了冠心病和双侧颈动脉钙化后，又把尸体关上了。JohnHunter的“无心”遗体保存在他自己的博物馆里。

JohnHunter把钱都花在买尸体和动物了，他死后夫人和孩子们一贫如洗。本来他的地位是可以埋在“威斯敏斯特修道院-WestminsterAbbey“的，但是因为家中无钱，只能潦草入葬他处。

想起宋人陆游《小舟游近村舍舟步归》一诗：

斜阳古柳赵家庄，负鼓盲翁正作场。

死后是非谁管得？满村听说蔡中郎。

JohnHunter生前从不顾忌别人怎么说，大概死后就更无所谓了。

"身后是非谁管的"？

直到年JohnHunter的尸骨才被转放入威斯敏斯特修道院（上图）。

JohnHunter的父母是John和AgnesHunter，务农为生，家境一般，家中有10个孩子。

JohnHunter出生时他的父亲已经65岁，老来得子，对Hunter放任自流。因此他在少年时代就十分性急又倔强，藐视学校，不愿读书，更喜欢在他父亲的庄园里探索大自然和各种动物。

JohnHunter的童年行为似乎也有有益的一面，正如“爱因斯坦-AlbertEinstein（-）“所说：现代的教学方式还没有彻底扼杀好奇和探索精神已经是一个奇迹，因为在这个地球上我们不仅需要启发，更需要自由-ItisNothingShortofaMiraclethatModernMethodsofTeachinghavenotyetentirelyStrangledtheSacredSpiritofCuriosityandInquiry,forthisDelicatePlantneedsFreedomnolessthanStimulation”。

可以说JohnHunter的自由主义和自我追求是他成功的基石。

JohnHunter的妻子AnneHunter（-，上图）是一个诗人，她有些诗由“海顿-JosephHaydn（-）“谱曲。他们在年结婚，有了四个孩子（两个夭折了）。

现在的“亨特博物馆”里收藏着13,件标本，是JohnHunter花了四十年和两万英磅所收集的。其中5件是正常结构，2件是病理标本。

在年英国国会买下了JohnHunter博物馆的所有标本，使其成为国有资产。

因为他研究的实用性，JohnHunter受到大众和同行的爱戴。年他39岁就被选入皇家协会，在年被认命为“国王乔治三世-KingGeorgeIII”的外科医生，年获得珍贵的"皇家协会-RoyalSociety"的Copley勋章。

JohnHunter是无与伦比的。

在JohnHunter的13,件标本面前，所有世界级的大师都变的渺小了。

年英国皇家外科学院建立了"亨特氏讲座-HunterianOration"记念JohnHunter的“革命性胸怀-RevolutionaryMind”。

JohnHunter（上图）培训了众多英美血管外科医生，影响大西洋两岸，成为血管外科的“亨特思想-Hunterian”。

江山易改，本性难移。

JohnHunter幼年时倔强倨傲的性格决定了他在科研中不屈不饶的探索和创新，同时他又是为所欲为，无法无天的盗尸贼。

JohnHunter兴趣广泛，对牙齿和骨骼发育，炎症，枪伤，性病，消化，儿科和淋巴系统的研究都有一定的贡献。贡献太多，以致后人无法把他归类为什么专家。

但是后人的评价有一点是一致的，通过动物实验来研究外科学，JohnHunter是“科学外科的奠基人-FounderofScientificSurgery”。

JohnHunter是科学研究动脉瘤的泰斗，恰似唐人杜甫的《望岳》：

岱宗夫如何？齐鲁青未了。

造化钟神秀，阴阳割昏晓。

荡胸生层云，决眦入归鸟。

会当凌绝顶，一览众山小。

美国加州大学旧金山分校麻醉系的脑动静脉畸形研究大师苏华（上图）教授对Hunter兄弟在动脉瘤/瘘的研究以及影响到现在再通的理念也感触万千。

苏教授说，动静脉瘘和动静脉畸形属于同一类病变，由简而繁。在WilliamHunter年发现了动静脉瘘年之后，HubertVonLuschka（-，见Luschka一章）和RudofVirchow（-，见Virchow一章）分别在年和年发现了动静脉畸形。当时他们都把动静脉畸形归类为动脉瘤。

从形态上看动静脉畸形就是位于动脉和静脉之间的不正常的血管网将血液绕过毛细血管直接从动脉导向静脉。对动静脉畸形的致病基因，病理和形成机制还有待突破。

苏教授指出HerbertOlivecrona（-）在年做了第一例动静脉畸形的切除术。至今手术切除仍是治疗动静脉畸形的主要手段之一。希望今后通过机理研究开发出治疗动静脉畸形的特效药。

医院放射科的张晓龙（上图）教授赞赏JohnHunter开创性地动脉瘤研究，尤其是针对病理解剖及结扎动脉治疗动脉瘤的流体力学基础探索。

张教授说，Hunter的微创思想和流体动力学意识至今才开始被脑血管疾病专家们接受：只处理病变动脉，保护周围侧枝循环代偿，维持血管固有的和独特的生命和功能。

从Hunter的思想，张教授想到了不要轻易闭塞载瘤动脉的理念，想到了手术策略和操作大道至简的理念，这些都是微创的原则！

我们在处理颈内动脉或椎基地动脉主干的巨大或梭形动脉瘤治疗前是否都进行了基底动脉环和软膜代偿评估？颅内分支动脉瘤在行搭桥手术前是否都评估了软膜代偿？没有侧支循环的评估导致了手术的度的把握上缺少了精致的效果，甚至做了无效的手术，无辜增加了病人的创伤和痛苦。

张教授认为JohnHunter心无旁骛，不计得失，死后奉献遗体的人格特征是他多个颠覆性创新的基础，奠基科学外科，实至名归。

但是JohnHunter没有照顾好自己和家人，所谓成也疯魔，毁也疯魔！

对死亡JohnHunter（上图）曾经说过："我的生命是在那些决定搅扰和挑逗我的坏蛋手里-MyLifeisintheHandsofanyRascalwhoChoosestoAnnoyandTeaseme”。

JohnHunter真的死在了他自己的个性和周围有眼不识泰山的学校同行坏蛋手里。。

什么诗能包容JohnHunter的人生坎坷，崎岖曲折呢？大概只有宋人辛弃疾的一首《贺新郎》了：

甚矣吾衰矣。怅平生、交游零落，只今余几！白发空垂三千丈，一笑人间万事。问何物、能令公喜？我见青山多妩媚，料青山见我应如是。情与貌，略相似。

一尊搔首东窗里。想渊明、停云诗就，此时风味。江左沈酣求名者，岂识浊醪妙理。回首叫、云飞风起。不恨古人吾不见，恨古人、不见吾狂耳。知我者，二三子。

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