椎动脉狭窄及支架植入术

椎动脉（VA）为脑干、小脑及枕叶供血，椎动脉狭窄在临床上较为常见，以起始部及V4段最为常见。其主要原因包括动脉粥样硬化、夹层、动脉瘤、血栓、椎动脉发育不全者。常见临床症状为：头晕、恶心、呕吐，视物旋转，肢体乏力，还会表现为吞咽困难、走路不稳、多睡及复视等症状。而且，后循环脑卒中患者约20％～25％是由椎动脉起始段狭窄或椎动脉闭塞造成的。椎动脉直径一般为3-5mm；左侧平均3.4mm，右侧平均2.9mm；50%的人群为左侧优势，25%为右侧优势，其余25%为左右直径相等。椎动脉起始段含有大量弹性纤维和平滑肌，因此血管成形术后弹力回缩明显，易造成早期再狭窄，因此目前多选用支架而非单纯球囊扩张。椎动脉支架治疗推荐意见①症状性椎动脉颅外段动脉狭窄≥50％的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗。②非症状性椎动脉颅外段高度狭窄≥70％患者，若狭窄进行性加重，可考虑血管内介入治疗。③非症状性椎动脉颅外段高度狭窄≥70％患者，若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗。椎动脉介入治疗技术术前常规双联抗血小板聚集3-5天，术中给以肝素化。手术成功与否的关键在于路径的稳定性以及支架的准确定位，常规选用球扩支架。路径常选择6F导引导管，8F导引导管由于管径较粗所以支撑力更好，另外可提供多种支撑导丝的选择。导引导管一般选用泥鳅导丝配合单弯导管或多功能导管送入，导管不稳定可留置导丝造影，需要拧紧Y阀。1.起始段病变?对起始段狭窄病变的处理技术并不是非常困难，但要注意以下几点：①路图下选用微导丝超选入目标椎动脉远端，注意当选用两根导丝应避免导丝缠绕，可采用交替送入的方法，先将支撑导丝撤回导引导管，微导丝送入目标血管，再送入支撑导丝固定。②优先选择使用球囊扩张式支架，因为自膨式支架很难准确定位。③支架一定要骑跨在锁骨下动脉和椎动脉内，但突入锁骨下动脉内的支架长度不宜过长，2mm左右最为适合。如果不突入锁骨下动脉内，支架有时候很难完全覆盖病变，是支架内再狭窄的一个主要原因。突入太多，有可能会导致锁骨下动脉内血栓形成及如果以后支架内发生再狭窄或其颅内发生病变，在技术上处理起来会非常困难。④对于迂曲的锁骨下动脉，导引导管如果不稳定，可以使用双导丝技术，一根辅助导丝放置在锁骨下动脉内固定导引导管，另外一个放置在椎动脉内实施支架植入，也可以采用经桡动脉支架植入。2.椎间隙段病变?解剖上，椎动脉颅外段有一段走行于椎间孔内，在此段椎动脉发生狭窄或压迫时可以导致后循环明显的症状，此时需要判断是骨性结构导致的压迫还是由于动脉硬化导致的管腔内狭窄，颈部CT+CTA有助于判断局部结构。如果属于骨性压迫建议外科手术解除压迫而改善血流。椎动脉起始段（开口）支架的关键技术反复冒烟实时调整确认支架位置，并确保目标导丝位置。首先，引导支架通过病变，然后调整支架放置的位置。这样就不会产生弯曲，留置时不易产生偏差。如果不同轴，导丝就会产生弯曲，在置入支架时，由于这种弯曲，支架很容易偏离至远端。另外，由于呼吸可能会导致支架放置位置的偏移，因此，在可能的情况下，让患者进行屏气等呼吸控制是很重要的。缓慢扩张球囊时支架呈狗骨头状，便于定位。开口部病变的支架定位较为重要。文献报道椎动脉开口部支架应突入锁骨下动脉1~2mm（或者1个骨架），并在开口部扩张成喇叭口状以完全覆盖开口部粥样斑块。椎动脉起始段支架术相对比较简单，风险较低，但是与颈动脉或颅内动脉支架术相比，椎动脉起始段支架术后再狭窄率较高，原因有：①为了追求影像上的完美，支架不能完全骑跨病变部位，在锁骨下动脉内突出太短，这样就不能完全覆盖斑块，因为椎动脉起始段斑块是和椎动脉开口附近锁骨下动脉延续的；②椎动脉起始段肌层较厚，大多数病变斑块较硬，如果选择支架太软，支撑力不够，释放后回缩或成形不满意，残余狭窄率太高；③椎动脉起始段特殊的解剖部位，颈部活动时容易导致支架扭动而造成内膜过度增生。#百度秋冬打卡挑战赛#