严重钙化病变，旋磨导致假性动脉瘤1例
2016-11-30 来源：不详 浏览次数：次病史
76岁男性，因“间断胸痛7个月，加重2天”入院。
患者反复胸痛7个月，与活动相关，未接受规律诊治。近2天出现静息痛，持续时间数小时。入急诊后查心电图ST-T改变，心肌酶轻度升高。予以硝酸酯类药物、双重抗血小板以及低分子量肝素抗凝治疗后症状好转。
既往患有高血压30年，高脂血症5年，否认糖尿病，吸烟50年。实验室检查肝肾功能正常，cTnI1.22ng/ml。辅助检查心电图：窦性心律，V3～V6导联T波倒置。超声心动图：前壁心尖及室间隔中下段室壁运动减低，左室射血分数（LVEF）42%。冠脉造影：右冠状动脉（RCA）第一转折处可见迂曲钙化及严重狭窄病变，RCA后三叉前可见管状狭窄病变；前降支（LAD）弥漫严重钙化斑块，中段次全闭塞，回旋支（LCX）较小，散在斑块。入院诊断急性非ST段抬高型心肌梗死，高血压，高脂血症。诊疗过程病例特点：老年男性、急性非ST段抬高型心肌梗死、LAD严重钙化伴次全闭塞、RCA迂曲伴钙化病变。策略分析：①双支病变均需要处理；②先处理罪犯病变LAD，考虑钙化严重，拟旋磨斑块；③根据LAD处理情况，决定下一步RCA的处理策略。手术过程：
选择EBU3.5指引导管，导丝通过病变时进行了多次尝试，大约10～15分钟后始进入真腔。
使用1.25mm旋磨头以最大,rpm速度旋磨数次，复查造影提示LAD中段斑块撕裂造成夹层（旋磨部位）。后使用1枚2.5mm×15球囊扩张，然后出现冠脉破裂及室间隔血肿。依次置入2.25×30mm、3.0×33mm2枚支架，使用1枚3.0×15mm球囊进行低压力长时间后扩张，最终结果如下。
即刻床旁超声未见明显心包积液。10分钟后患者出现明显憋气，血压、心率下降，床旁超声提示大量心包积液，紧急心包穿刺引流ml血液后，患者症状好转。予以鱼精蛋白15mg中和肝素，患者心包出血停止，病情平稳。2周后复查冠脉CTA提示：LAD管腔通畅，假性动脉瘤形成，瘤体部分约3×6mm。术后，规律门诊随访，否认劳力型心绞痛情况。
服用药物：双联抗血小板药物、他汀类药物、ARB以及β受体阻滞剂。讨论重点1.钙化是本例最大的危险因素，对于次全闭塞病变，选择旋磨需谨慎，应保证导丝完全在真腔中。2.冠脉破裂与假性动脉瘤形成是旋磨的重要并发症，应密切观察。专家讨论刘兵（医院）
1.本例为次全闭塞病变，旋磨导丝的操作是有难度的。旋磨之前是旋磨导丝直接通过，还是先通过工作导丝再交换的？（吴炜：先用Runthrough导丝，后来换为Pilot50导丝，感觉方向不对，使用微导管交换为旋磨导丝，之后又更换为工作导丝）。
2.您提供的旋磨影像，是最后一次旋磨还是刚开始的？（吴炜：我提供的影像是后面顺利旋磨时的，刚开始进旋磨头的时候还是有一些困难，后面则比较顺利）。
韩志伟（医院）
1.是先旋磨还是先预扩张，如果扩张效果不佳，再行旋磨？
2.发生心肌内血肿或者冠脉破裂后，这时候是否要置入支架？当时可否先停止手术，观察一段时间，然后再进行下一步处理？因为置入支架后可能会比较被动，例如：需要停用一些抗栓药物。
3.本例复查选择了冠脉CTA，为什么不选择复查造影？
季福绥（医院）
1.出现造影剂外渗以后，建议停止手术，选择观察。
2.术后出现心包填塞，除了心包穿刺以外，还建议复查造影。患者返回病房后10分钟即出现心包填塞，出血速度比较快，是否考虑还有破裂的血管？因此，从患者安全性角度考虑，我觉得应该再复查造影。
聂绍平（首都医科医院）
1.如果怀疑导丝进入假腔，选择旋磨风险比较大，不建议旋磨。
2.本例没有明显侧支循环，如果远段血管看不清楚，可以通过微导管对侧造影观察一下，如果确定导丝在真腔，远段血管比较粗，可以考虑旋磨；如果远段血管看不清楚（小于2㎜），不建议旋磨。本例建议先使用小直径球囊预扩张，或者使用微导管对侧造影观察，或者不行支架治疗。
3.返回病房后10分钟即出现心包填塞，台上观察的时间稍短，我们一般观察约半小时。
王斌（医院）
1.本例中，导丝可能是进入了假腔，这是旋磨的禁忌症。球囊扩张对中层的损伤不会太大；旋磨如果是在中层，有可能把血管壁纤维组织磨掉，容易出现支撑力明显下降而形成血管瘤。本例考虑为夹层以后旋磨造成的中膜损伤。
2.本例中，旋磨导丝未能到达血管远段，旋磨头通过远段困难，容易嵌顿，这种情况下不建议旋磨。建议先尝试用小直径球囊扩张一下，如果扩张效果好，就不需要旋磨；如果扩张效果不佳，也可以判断血流情况。
3.临床实际情况中，出现并发症后，患者及家属可能不愿意接受再次复查造影。如果心包穿刺引流以后逐渐没有出血，我觉得这种处理也是恰当的；假如引流以后还继续出血，就必须马上复查造影。
本例作者：医院沈珠军吴炜
心在线专业平台专业打造编辑郭淑娟┆美编柴明霞┆制版袁媛不要为攀岩发愁快来看这些秘诀不要为攀岩发愁快来看这些秘诀