股骨粗隆间骨折内固定术后并发股深动脉假性

股骨粗隆间骨折内固定术后并发动脉损伤是一种罕见并发症，主要表现为假性动脉瘤或血肿，据报道动力髋螺钉或髓内钉固定术后假性动脉瘤或急性动脉性血肿的发生率约为0.2%。此类动脉损伤易被延迟诊断，如未及时处理，可能造成远端肢体缺血、筋膜间室综合征等严重后果，甚至危及生命。年10月，我们对1例股骨粗隆间骨折患者行股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定，术后并发股深动脉假性动脉瘤。现总结该例患者诊治经验，为临床治疗此类患者提供参考。报告如下。

病例介绍

患者女，78岁。因摔伤致右髋部疼痛伴活动受限5h入院。检查：双下肢无明显肿胀，双侧足背动脉搏动正常，足趾毛细血管充盈试验正常。血常规提示血红蛋白84g/L，红细胞压积24.5%。经X线片检查确诊为右股骨粗隆间骨折，AO分型为31-A2.2型。患者有糖尿病、高血压病史。伤前生活自理。

入院后第2天选择PFNA（大博颖精医疗器械有限公司；主钉11mm×mm，近端锁钉长度mm）行骨折复位内固定术。骨折复位顺利，对线对位满意；术中插入导针顺利，导针未穿透骨折端进入周围软组织，远端2枚锁钉固定。术后给予预防感染、血栓形成及控制血糖、血压等治疗。术后6d内共输注红细胞0mL、血浆0mL，术后第6天复查血常规：血红蛋白88g/L，红细胞压积25.9%。

术后第9天患者出现患侧大腿明显疼痛，检查：体温正常，右髋部切口愈合良好，无异常渗出，右大腿根部明显肿胀，患肢足背动脉搏动正常，末梢血运正常。复查血常规提示：血红蛋白79g/L，红细胞压积24%，D-二聚体6.5mg/L，凝血酶原时间正常；行下肢B超检查未见明显异常。当天输红细胞mL、血浆mL，同时予以消肿、止痛等对症治疗，效果欠佳。之后患侧大腿疼痛、肿胀逐渐加重，以夜间明显，但患肢远端血运仍正常。术后11d复查血常规提示：血红蛋白58g/L，继续给予补充血容量。

术后13d再次B超复查提示：右大腿前侧包块。急诊行右下肢超选择性血管造影术，提示股深动脉第2穿支远端假性动脉瘤形成，且位于第1枚锁钉钉尾处（图1a）。用弹簧圈行第2穿支动脉栓塞术，栓塞后见造影剂渗出停止，栓塞效果好（图1b）。栓塞术后输注红细胞mL、血浆mL，复查血常规提示：血红蛋白82g/L，红细胞压积25.4%。术后患侧大腿疼痛明显减轻，肿胀逐渐消退，顺利出院。患者获随访2年，右股骨粗隆间骨折完全愈合，患侧髋关节功能Harris评分为优。

讨论

股骨粗隆间骨折手术并发动脉损伤涉及的血管主要是股总动脉、股浅动脉、股深动脉及其分支。Cowley等认为，因股深动脉位于大腿深部，并有内收肌群覆盖保护，所以术中不易损伤；与之相比，股总动脉及股浅动脉则更容易受到骨性损伤。但Patelis等持不同观点，他们认为股深动脉及其分支紧邻股骨粗线，因此更易受到创伤性或医源性损害。Chan等认为，术中内旋下肢造成股深动脉更贴近股骨皮质，如过度钻孔则易损伤股深动脉及第1、2穿支。

术中锋利骨折块、突出皮质的螺钉尖、远端锁钉刺伤或挤压动脉是动脉损伤的常见原因。有学者提出如果髋部骨折术后患者出现大腿持续性疼痛、不能解释的进行性大腿肿胀、手术切口渗血、进行性贫血，需怀疑存在假性动脉瘤，但上述症状为非特异性；患者临床症状出现时间也从几天至几年不等。本例患者临床症状出现于术后第9天，且肢体远端血运均正常。

目前，血管造影是假性动脉瘤诊断金标准，它不仅能明确动脉损伤性质，而且能同时进行治疗；动脉损伤治疗应根据损伤部位及大小决定，不重要的分支血管可采用微创方法栓塞，而重要血管则需进行重建。本例患者经血管造影明确为股深动脉第2穿支损伤。与既往报道的损伤部位位于螺钉钉尖不同，该患者损伤部位位于锁钉钉尾。因此我们考虑可能是术中钻头或拧入螺钉时已使股骨外侧血管部分损伤，损伤的血管软组织又被嵌入钉尾与股骨之间，术后随着肢体活动，原本损伤血管不断受到牵拉刺激，最终形成假性动脉瘤。血管造影明确诊断后，行经皮经导管选择性动脉弹簧圈栓塞术，获得满意疗效。

我们认为为避免股骨粗隆间骨折内固定术并发动脉损伤，需注意以下事项：①骨折牵引复位时不宜反复使用暴力，尤其是存在小粗隆移位者；②手术操作需仔细，避免肢体过度牵拉、内旋，钻头穿透内侧皮质后避免过度钻孔，以免损伤内侧软组织；③螺钉长度需适宜等。术后如出现不明原因的患侧大腿疼痛、肿胀、血红蛋白进行性下降等，应警惕假性动脉瘤的发生，并选择血管造影明确及给予相应治疗。

来源：中国修复重建外科杂志年8月第29卷第8期

作者:医院骨科宋迪煜