教你在两大动脉系统疾病中玩转介入
2016-12-14 来源：不详 浏览次数：次动脉系统疾病是一类具有起病急，风险大，时间紧迫等特点的疾病，正如大家所熟知的主动脉瘤、主动脉夹层等。除了外科快速手术处理的方式，介入技术在其中发挥着怎样的强大作用呢？跟随医院的周朋利博士一起来感受一番。
编辑：影像人
来源：医学界影像与介入频道
主动脉夹层诊断，怎样做到快与准？
病例先睹为快：
1、女，42岁，突发胸背痛1天（图１）
图１
2、男性，42岁，突发胸痛2天（图２）
图２
3、女，40岁，胸痛3天（图3）
图3
解析紧随其后：
1、主动脉夹层（AorticDissection,AD）
也称主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤，是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉（double-barrel），或主动脉瘤样扩张。它的分期为：
1）急性夹层动脉瘤发病在2周内；
2）慢性夹层动脉瘤无急性病史或发病超过2周以上，发病率/万人/年。
主动脉夹层若未接受治疗下，将有36%-72%死于发病后48h，62%-91%死于发病后1周，其危险性可想而知。
2、主动脉夹层按照不同标准分型（图3）：
1）DeBakey分型
I型起源于升主动脉，扩展至主动脉弓及其远端
II型起源并局限于升主动脉
III型起源于降主动脉沿主动脉向远端扩展，罕见情况下逆行扩展至主动脉弓和升主动脉
2）Stanford分型
A型，无论起源部位，所有累及升主动脉的夹层分离
B型，所有不累及升主动脉的夹层分离
图4
3、快速发现临床指征：
1）急性期多表现为突发剧烈的疼痛，发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。临床医师可以根据疼痛部位来确定破口的位置，有如下标准参考：仅前胸痛，90%以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90%以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。
2）对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断，影像学检查方式有如下这些：
胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现
主动脉Duplex彩超经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超（TEE）：其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。
主动脉CTA断层扫描：可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影像学。这种评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近%。但美中不足的是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。
主动脉MRA：无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。它的缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者。
主动脉DSA：尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留着诊断AD“金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术中应用。新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和位置有其他各项检查难以企及的效果。DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。
4、主动脉夹层腔外、腔内治疗：
1）主动脉瓣置换+全主动脉弓置换+降主动脉支架置入
2）全主动脉弓置换+降主动脉支架置入
3）开胸降主动脉支架置入
4）开胸（三毛支架）支架置入
5）腔内覆膜支架隔绝术
治疗示意图，一目了然：
病例1：
病例2：
病例3：
主动脉瘤，怎样识别与修复？
1、大背景下的腹主动脉瘤
美国每年因腹主动脉瘤破裂出血死亡人数大概为1万5千人，而早诊断、早治疗是减少死亡的重要途径。随着我国居民的寿命日益延长，它的发病也呈现上升趋势。此病的危险性主要为破裂出血和形成附壁血栓、脱落，造成远端血管的阻塞。现临床上以肾下型腹主动脉瘤为主。
2、快速精准揪出它
1）多数患者平素无症状，典型的多表现为：腹部搏动性包块，约50％伴有血管杂音。
2）疼痛：为破裂前的常见症状，需要引起我们的高度重视，尤其是腰部剧烈疼痛，往往预示瘤体濒临破裂。
3）破裂：可为致命性并发症的初发症状，瘤破裂导致腹膜后血肿，破入腹腔。腹痛及失血休克可持续数小时或数天。
检查方面与上文已提及的主动脉夹层类似，不再赘述。
B超示意图：
典型成像图展示：
DSA造影：
3、腹主动脉瘤腔内隔绝术
血管腔内修复术的适应症
1）瘤体直径≥5cm，或每年超过5mm增大；
2）出现腰背、腹部酸痛，动脉瘤体发生子瘤、有破裂趋势或并发破裂征象；
3）发生感染、瘤壁血栓形成伴有内脏或下肢严重缺血
4）并发主动脉肠漏、主动脉-腔静脉瘘者应紧急手术
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