自发性颈部动脉夹层与缺血性卒中的关系
2016-12-20 来源：不详 浏览次数：次自发性颈部动脉夹层与缺血性卒中的关系
作者：陶媛许志强周华东张园刘娟
文章来源：中华医学杂志,,95(35)
摘要1目的
探讨自发性颈部动脉夹层与缺血性卒中发生的关系。
2方法
选择年1月至年6月在医院野战外科研究所神经内科住院经脑血管造影确诊的自发性颈部动脉夹层患者例，按照入院时是否发生缺血性卒中进行分组，对两组的基线特征、血管危险因素及影像学特征进行比较，并对患者进行随访，观察不良终点事件发生情况。
3结果
例入组患者中，卒中组77例，非卒中组84例，卒中组高血压、糖尿病比例显著高于非卒中组(62.3%比41.7%，14.3%比6.2%，P0.05)，影像学表现上，卒中组血管重度狭窄比例显著高于非卒中组(61.0%比23.8%,P0.)，而瘤样扩张、双腔征显著低于非卒中组(19.5%比44.0%,P0.；22.1%比38.1%，P0.05)。多因素分析提示糖尿病、重度狭窄与自发性颈部动脉夹层的卒中发生呈正相关(OR＝3.，95%CI1.～7.，P＝0.;OR＝4.，95%CI2.～8.，P0.)，瘤样扩张呈负相关(OR＝0.，95%CI0.～0.，P＝0.)。对患者进行平均16.0个月随访显示，不良终点事件发生率9.3%，以缺血性卒中起病、动脉闭塞、超重(或肥胖)与不良终点事件发生有关。
4结论
本研究证实糖尿病、重度狭窄病变与自发性颈部动脉夹层的卒中发生相关，以缺血性卒中起病、动脉闭塞病变、超重(或肥胖)是自发性颈部动脉夹层发生不良终点事件的相关因素。
随着神经影像技术的迅速发展，越来越多的因动脉夹层所致的缺血性卒中为大家所认识。颈部动脉是脑动脉夹层的主要发病部位，自发性颈部动脉夹层(spontaneouscervicalarterydissection，SCAD)，是青中年人缺血性卒中的主要病因之一[1]。SCAD是遗传、环境及其他内源性因素所致的多因素疾病。近年来，越来越多的研究发现高血压、糖尿病、吸烟等血管危险因素在SCAD发病形式中扮演着重要的角色，但由于人种、地域的差异，SCAD与血管危险因素的关系均没有得到一致结论。SCAD临床及影像学表现多样化，其中仅有20%的患者无任何先兆出现缺血性卒中，且发生卒中的SCAD患者再发卒中风险明显高于局灶性症状或无症状患者。目前对SCAD与卒中发生的相关性研究报道较少。本研究对例中国SCAD患者进行卒中发生的相关因素分析。对象与方法1对象选择医院神经内科年1月至年6月的颈部动脉夹层患者，由经验丰富的神经介入医师对患者的神经影像学检查做出诊断，诊断标准为：颈部血管磁共振血管造影(MRA)。脂肪抑制序列显示颈动脉或椎动脉特征性壁内血肿和(或)数字减影血管造影(DSA)特征性征象如火焰状、鼠尾状闭塞、线珠征、线样征、假性动脉瘤样扩张[2]。如DSA显示血管闭塞，须结合颈部动脉MRA显示壁内血肿做出诊断。排除由直接颈部外伤导致的外伤性颈部动脉夹层后共纳入例SCAD患者。所有患者均签医院伦理委员会批准。2方法对入组患者年龄、性别、血管相关危险因素及影像学资料进行收集。其中，血管危险因素包括：高血压[收缩压mmHg(1mmHg＝0.kPa)，舒张压90mmHg，或正在服用降压药]、糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L或正在使用降糖治疗)、高胆固醇(总胆固醇≥6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≥4.1mmol/L，或正在进行降脂治疗)、吸烟。影像学资料包括头颈部CT血管造影(CTA)、MRA、DSA，其中头颅CT或MRI为脑梗死影像学诊断依据。按照患者入院时临床症状分为卒中组和非卒中组，卒中组77例，非卒中组84例。其中卒中组包括急性脑梗死、颈内动脉系或椎-基底动脉系短暂性脑缺血发作(TIA)，急性脑梗死为急性局灶性缺血症状体征超过24h，经头颅计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)检查，病灶在动脉夹层同侧，TIA为与夹层病变相关的脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，不超过30min，发作间期神经功能正常。非卒中组包括局限性症状如头颈部疼痛、Horner征或无症状。3随访所有入组患者通过电话或门诊方式接受30d，3个月，6个月，1年的随访。不良终点事件包括：(1)新发或复发性脑梗死；(2)症状性颅内出血；(3)任何原因的死亡。4统计学处理对两组患者的基线特征、临床症状、影像学特征进行比较，其中连续性变量采用Studentst检验，分类变量采用χ2检验(或Fisher精确检验)。在卒中相关因素分析中，首先进行单因素方差分析，对其中有显著意义的共同纳入行多因素Logistic回归分析。发生不良事件的相关因素分析采用逐步多元COX回归分析。所有的数据统计用SPSS18.0软件进行。P0.05认为差异有统计学意义。结果1两组患者的基线特征分析本研究纳入的例SCAD患者，平均年龄54.52岁，男性占42.9%(69/)，高血压占51.6%(83/)，糖尿病占20.5%(33/)，高血脂占19.9%(32/)，吸烟占37.9%(61/)，37.3%(58/)患者近1周有头颈部疼痛，6例患者有典型偏头痛病史，3例女性患者长期服用避孕药，没有发现有明确家族遗传的SCAD患者。对卒中组、非卒中组的基线特征进行比较，两组在年龄、性别、吸烟、高血脂、头颈部疼痛、偏头痛、是否服用避孕药比较差异无统计学意义(P0.05)，卒中组高血压、糖尿病明显多于非卒中组(P0.05)(表1)。表1
卒中组与非卒中组患者临床基线特征比较2患者影像学特征分析入选患者中，颅外颈部动脉夹层89例，椎动脉夹层72例，在DSA影像学分类上，合并夹层动脉瘤占52例，占32.30%，双腔征49例，占30.43%，重度狭窄67例，占41.61%，闭塞30例，占18.63%。对两组影像学特征进行比较，非卒中组合并夹层动脉瘤显著多于卒中组(P0.05)，卒中组合并双腔征、重度狭窄显著多于非卒中组(P0.05)，两组夹层病变部位、动脉闭塞比例差异无统计学意义(P0.05)(表2)。表2
卒中组与非卒中组患者影像学特征比较将各因素分别行单因素分析后，对其中有显著意义的因子共同纳入行多因素Logistic分析，结果显示糖尿病(OR＝3.，95%CI1.～7.，P＝0.)、重度狭窄(OR＝4.，95%CI2.～8.，P0.)与SCAD的卒中发生呈独立正相关，而夹层动脉瘤呈负相关(OR＝0.，95%CI0.～0.,P＝0.)(表3)。
3夹层与卒中发生的多因素分析表3
颈部动脉夹层与卒中发生的相关因素分析4随访例患者入院后均给予抗血小板或抗凝治疗，其中38例因药物治疗无效行血管内支架治疗。全部患者院外继续给予抗血小板治疗至少3个月，均完成随访，平均随访时间16.0个月。随访期间，总的不良事件发生15例(占9.3%)，其中10例出现因SCAD导致的缺血性卒中(6例为新发，4例为复发)，2例为其他原因所致缺血性卒中，1例患者于随访第14个月因血压控制不良导致脑出血死亡，2例患者因大面积脑梗死导致死亡。多元COX分析显示以缺血性卒中入院(OR＝2.，95%CI2.～.，P＝0.)、超重或肥胖(OR＝2.，95%CI3.～51.，P＝0.)、动脉闭塞病变(OR＝1.，95%CI2.～20.，P0.)是SCAD发生不良终点事件的相关因素。讨论SCAD引起的缺血性卒中约占全部缺血性卒中的2.5%，占青年人缺血性卒中的10%～25%[3]，既往报道其发生率仅为每年(3～5)/[4,5]，但由于部分患者常常因无症状而没有就诊，故而可能低估了其发生率。随着神经影像学技术的迅速发展，SCAD检出率逐渐增加，在青中年人群中，SCAD占缺血性卒中的比例已经由以前的2%上升到11%～18%[6,7]。SCAD患者大多因出现局灶性症状或脑缺血症状而就诊，既往对SCAD横断面研究显示，SCAD在入院期间再发卒中的风险为5.2%，1年内为10.7%[8,9]，其中有卒中表现的SCAD患者具有更大的复发卒中风险[10]，因此对SCAD卒中发生的危险因素评价显得尤为重要。本研究入组例患者中，发生缺血性脑梗死、短暂性脑缺血发生的患者77例，占47.8%，稍低于国外两项大样本研究[11,12]。在北美研究中，SCAD的平均发病年龄为45.8岁，另两项欧洲的大样本多中心研究的平均年龄分别为44.0岁和45.3岁[4,12,13]，本研究纳入SCAD患者平均年龄为54.52岁，远大于欧美的研究结果，且卒中组与非卒中组间没有明显差异。分析可能的原因有：本研究纳入的多为症状性入院患者，加之神经科医生对SCAD的认识不足，患者尤其是青中年患者出现头颈部疼痛或局灶性症状后，大多忽略了MRA、CTA等费用昂贵的血管检查。本研究SCAD以女性占55.1%，与国外多项人群研究显示SCAD女性比例(50%～52%)是基本一致的[14,15]。SCAD的病因及发病机制仍不明确[16]，对血管危险因素在SCAD中的作用是目前研究的热点[17]。两项多中心研究显示由颈部动脉夹层导致的缺血性卒中患者血管危险因素少于其他卒中亚型[18,19]。虽然高血压被认为是主动脉夹层的独立危险因素之一[20]，但在SCAD中的作用仍然存在争议[21]。最近的一项大样本、多中心研究证实高血压与颈部动脉夹层呈正相关[19]。分析原因可能是高血压进一步加速内膜损伤，降低动脉壁弹性，使血管硬度增加，在其他病因的共同作用下更易于导致夹层的形成。本研究中近一半为高血压患者，且卒中组明显多于非卒中组，多因素分析显示高血压与SCAD的卒中发生相关，提示高血压在SCAD的缺血性卒中发生中起了重要作用。高胆固醇血症、吸烟、糖尿病被认为可能与SCAD有关[22]，Baumgartner等[23]在对例颈动脉夹层的研究中发现，合并高胆固醇血症的患者更容易发生脑缺血事件，分析可能与高胆固醇血症加重了血管内皮损伤，从而加剧了夹层的卒中事件发生有关。而Debette等[19]的大样本研究显示高胆固醇血症与SCAD呈负相关。本研究中没有发现高固醇血症、吸烟与SCAD的卒中发生有关，而糖尿病与其独立正相关。典型的SCAD所致缺血性卒中大多于卒中发生前几天、几周或1个月内出现局灶性症状体征，其中头颈部疼痛是最常见的核心症状。本研究中卒中组头颈部疼痛发生率虽高于非卒中组，但并无明显差异。SCAD的卒中发生也与其影像学表现形式有关，DSA是SCAD诊断金标准。有研究显示，合并血管闭塞或重度狭窄的SCAD更容易出现脑缺血事件[23]，且血管闭塞相比管腔狭窄所致的缺血性卒中更为严重[24]，而夹层动脉瘤多表现为局灶压迫症状。本研究也证实血管闭塞、重度狭窄与卒中发生呈正相关，同时，发生于颅外颈动脉的夹层病变更容易发生卒中事件。我们还发现，年龄与SCAD的卒中发生呈负相关，而在非卒中组中合并血管闭塞的患者多为老年患者，因此我们猜测，老年患者SCAD多为慢性闭塞，在血管闭塞前可能已建立了良好的侧支循环，因此不易出现急性脑缺血事件。国外研究显示，SCAD大多预后良好。本研究中SCAD患者新发及复发缺血性卒中占7.5%，与国外报道基本一致[1]。合并脑缺血事件[25]、动脉闭塞、颈动脉夹层[8]及高龄[26]被认为与SCAD发生的不良事件有关。本研究显示超重(或肥胖)也是影响SCAD预后不良的因素，分析原因可能与超重(或肥胖)患者多合并高血压、高血脂等血管危险因素，在SCAD的基础上加速血管内皮损伤。颈部动脉夹层虽然发病率不高，但因其好发于青中年人群，因卒中导致的残疾、死亡给社会家庭造成更为沉重的负担，加之SCAD为遗传、环境等多因素疾病，其发生、临床特征受种族、国家、地域影响，因此对中国人群的SCAD进行卒中危险因素分析，有利于对SCAD进行最优治疗，减少卒中的复发、病死率。中华医学杂志