指南要点下肢动脉硬化闭塞症的诊治

制定者：中华医学会外科分会血管外科学组

医脉通指南整理

一、概述(一)指南制定的方法

本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准(WS－)及年学组编写的外周动脉疾病诊治标准(征求稿)基础上，参考年欧洲心脏病学会(ESC)和年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)发布的相关指南[1,2]，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。

(二)定义

1．下肢动脉硬化闭塞症(ASO)：

指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。

2．间歇性跛行：

下肢ASO的主要临床表现之一。

3．缺血性静息痛：

是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。

4．严重肢体缺血(CLI)：

指患ASO的肢体处于严重缺血阶段。

5．糖尿病足：

发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。

6．糖尿病下肢缺血：

指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。

7．踝肱指数(ABI)：

指踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉)收缩压的比值，通过肢体的节段性压力测量获得，为无损伤动脉供血状态评估方法。该比值有助于对缺血程度的判断。

8．趾肱指数(TBI)：

指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，与ABI一样，是评估下肢缺血程度的常用指标。

(三)发病相关危险因素

下肢ASO的主要病因是动脉粥样硬化。发病率随年龄增长而上升，70岁以上人群的发病率在15%～20%。男性发病率略高于女性。

1．吸烟：

吸烟和下肢ASO的发生明显相关。

2．糖尿病：

糖尿病使本病发生率增加2～4倍。

3．高血压：

高血压是下肢ASO的主要危险因子之一，相对弱于吸烟和糖尿病。

4．高脂血症：

高脂血症使下肢ASO的患病率增高，出现间歇性跛行的危险增加。

5．高同型半胱氨酸血症：

相对于普通人群，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增高。

6．慢性肾功能不全：

有研究表明慢性肾功能不全与ASO相关，对于绝经后女性，慢性肾功能不全是ASO的独立危险预测因素。

7．炎性指标：

动脉粥样硬化是涉及多种炎性细胞和因子的慢性炎性反应。

二、诊断

下肢ASO的诊断必须通过病史询问、体格检查和相关特殊检查的结合确立。

(一)临床表现

本病好发于中老年人。下肢ASO的主要症状有间歇性跛行、静息痛等。下肢ASO的体征主要有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。

1．间歇性跛行：

下肢动脉供血不足往往会导致下肢肌群缺血性疼痛，症状在运动过程中尤为明显，即出现间歇性跛行，通常表现为小腿疼痛。此外多种神经源性疾病、肌肉关节性疾病和静脉疾病也可能产生小腿疼痛症状，因此间歇性跛行的病因需要鉴别诊断(表1)[3]。

2．严重下肢缺血：

下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状和体征，病程超过2周，严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重的因素。静息痛为在间歇性跛行基础上出现的休息时仍然持续存在的肢体缺血性疼痛。疼痛部位多位于肢端，通常发生于前足或足趾。静息痛在夜间或平卧时明显，患者需将患足置于特定位置以改善症状，如屈膝位或者将患足垂于床边。静息痛应与周围神经病变产生的疼痛相鉴别，后者常见于糖尿病和椎管狭窄患者。神经性溃疡通常位于身体承重部位，有鸟眼状外观和较厚的胼胝。溃疡周围皮肤感觉丧失，无痛感，触诊足部温暖，肢体远端动脉搏动存在(表2)[4]。

3．急性下肢缺血：

下肢ASO的起病过程一般较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时，由于肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现急性下肢缺血。急性下肢缺血即可发生在已有ASO临床表现的患者，也可发生在既往无典型症状的患者。急性肢体缺血的典型表现为5P症状，即疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、无脉(Pulselessness)、麻痹(Paralysis)和感觉异常(Paresthesia)，也有将冰冷(poikilothermia)作为第6个P。症状的严重程度常常取决于血管闭塞的位置和侧支代偿情况。疼痛是患者急诊就医的最常见症状。在患肢缺血程度评估过程中，与对侧肢体进行比较非常重要(表3)[4]。

(二)实验室检查

在首次诊断下肢ASO时，应常规进行适当的实验室检查，以发现是否存在可以治疗的高危因素(糖尿病、高脂血症等)和相关动脉硬化所致的器官损害(肾功能)。

1．血细胞计数：

血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。

2．血糖：

空腹和(或)餐后血糖，糖化血红蛋白。

3．尿液常规：

了解有无血尿、蛋白尿等。

4．肾功能：

肌酐清除率代表肾小球滤过率，当低于50ml/min，血清肌酐开始上升。血清肌酐mol/L，尿素氮8.9mmol/L说明存在肾功能障碍。

5．血清脂质：

空腹胆固醇水平7mmol/L人群中间歇性跛行的发病率成倍增加，总血脂浓度与HDL的比值是反映下肢动脉硬化发生的最佳预测指标之一。

如患者发病年龄轻、缺乏动脉硬化高危因素、多次发生血栓性事件、有明显家族史和阻塞部位异常、常规治疗效果不佳等情况出现时，则需要进一步的实验室检查。排除非动脉硬化的可能性，如炎症，高凝状态或代谢缺陷(心磷脂抗体综合征、胆固醇栓塞、高半胱氨酸血症等)。

(三)辅助检查

1．ABI测定：

ABI测定是最基本的无损伤血管检查方法，易操作、可重复，可以初步评估动脉阻塞和肢体缺血程度。ABI计算方法是踝部动脉(胫后动脉或足背动脉)收缩压与上臂收缩压(取左右手臂数值高的一侧)的比值。正常值为1.00～1.40，0.91～0.99为临界值。ABI≤0.90可诊断为下肢缺血。CLI时ABI常0.40。

2．超声检查：

通过二维超声图像可以测量内中膜厚度、斑块大小、明确斑块性质，结合彩色多普勒成像及频谱多普勒可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，并提供收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数。

3．计算机断层动脉造影(CTA)：

CTA是术前常用的无创性诊断方式，CTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉的有效显影，通过阅读横断面原始图像，可以提高诊断准确性。

4．核磁共振动脉造影(MRA)：

MRA也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。但MRA图像有时会夸大动脉狭窄程度，体内有铁磁性金属植入物时不适合行MRA。缺点是扫描时间长、老年或幼儿患者耐受性差。

5．数字减影血管造影(DSA)：

DSA可以准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍然是诊断ASO的金标准。但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。

(四)诊断标准

下肢ASO的主要诊断标准：

(1)年龄40岁；

(2)有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；

(3)有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；

(4)缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；

(5)ABI≤0.9；

(6)彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。

符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。

(五)分期和分级标准

1．分期：

下肢ASO的严重程度可根据Fontaine分期和Rutherford分类法(表4)[3]。

2．分级：

根据影像学检查所见动脉狭窄或闭塞程度，可按年第2版泛大西洋协作组(TASC)分型标准对主髂动脉病变和股腘动脉病变进行分型(表5，表6)[3]，对临床治疗及预后具有指导意义。

(六)诊断流程

接受传统外科手术或血管腔内治疗的患者应行DSA检查(图1)。

图1下肢动脉硬化闭塞症诊断流程

三、治疗

(一)针对心血管危险因素的治疗

1．降脂药物治疗：

建议下肢ASO患者使用他汀类药物降脂治疗[5]。应控制低密度脂蛋白(LDL)水平2.6mmol/L，对于具有缺血高风险的下肢ASO患者，建议控制LDL水平1.8mmol/L[6,7]。纤维酸衍生物类降脂药可用于合并低高密度脂蛋白(HDL)、正常LDL及高甘油三酯血症的下肢ASO患者[8]。

2．抗高血压药物治疗：

治疗原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化[9]。对于仅合并高血压的下肢ASO患者建议控制血压/90mmHg[10]；对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢ASO患者建议控制血压/80mmHg[11]。ACEI类药物适用于有症状的下肢ASO患者[12]。β受体阻滞剂是有效降压药物，不会对跛行产生负面作用[13]。

3．糖尿病治疗：

糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的下肢ASO患者，必须加强饮食管理[14]。控制血糖目标值：空腹80～mg/dl(4.44～6.70mmol/L)，餐后～mg/dl(6.7～8.9mmol/L)，糖化血红蛋白(HbA1c)7.0%[15]。

4．戒烟：

戒烟是预防和治疗下肢ASO的重要措施之一[18]。

5．抗血小板和抗凝治疗：

抗血小板治疗可以降低ASO患者心梗、脑卒中及血管源性死亡的风险[22]。阿司匹林联合氯吡格雷可降低有症状的下肢ASO患者(无出血风险和存在心血管高危因素)心血管事件的发生率，应警惕出血风险[24,25]。使用传统抗凝药(如华法林)并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。

(二)间歇性跛行的治疗(图2)

图2间歇性跛行的治疗流程

1．运动和康复治疗：

规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力[22]。特别是下肢动脉硬化闭塞症的老年患者，运动治疗可增加无痛步行距离和最大步行距离，同时降低血浆胆固醇浓度，降低收缩压[26,27]。运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行30～45min，每周至少3次，至少持续12周[28]。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动[29]。也可以采用其他运动形式，但有效性不明确。FontaineⅣ级患者不推荐进行常规运动治疗[30]。

2．药物治疗：

(1)西洛他唑(Cilostazol)：西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂。年被TASCⅡ指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物。(2)前列腺素类药物：可提高患肢ABI，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状。(3)沙格雷酯：用于改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血症状。

3．血运重建：

应根据患者的自身情况个体化选择合理的血运重建方式。无症状或症状轻微的下肢ASO无需预防性血运重建。(1)腔内治疗：许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法。治疗下肢ASO的血管腔内技术较多，例如经皮球囊扩张成形术(PTA)、支架植入、斑块切除术、激光成形术、切割球囊、药物球囊、冷冻球囊以及用药物溶栓治疗或血栓切除等[34,35]。

①主－髂动脉病变：主－髂动脉TASCA～C级病变推荐首选腔内治疗。当TASCD级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。当球囊扩张效果不满意时(如跨病变压力差持续存在、残余狭窄50%或发生影响血流的夹层)应植入支架[36]。

②股－腘动脉病变：股－腘动脉TASCA～C级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式；当TASC－D级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成[37,38,39]。对于股－腘动脉病变，球囊扩张成形术是最常用的腔内治疗方法；支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后(如压力差持续存在、残余狭窄50%或发生影响血流的夹层)的补救治疗方法[40]。覆膜支架可以作为复杂股浅动脉病变治疗的一个选择。在治疗股－腘动脉病变时，药物涂层球囊较普通球囊具有更高的近期通畅率[41]。激光成形和斑块切除技术等也是股－腘动脉病变腔内治疗的选择。

③腘动脉以下病变：保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的[42]。当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应作为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗方法。不推荐常规支架植入治疗[43]，支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后(如压力差持续存在、残余狭窄50%或发生影响血流的夹层)的补救治疗方法[44]。激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选择。

(2)手术治疗：

①手术适应证：严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳；影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；全身情况能够耐受。50岁患者的动脉粥样硬化病变的进展性更强，导致疗效不持久，这类患者间歇性跛行的手术治疗效果不明确，手术干预要相当慎重[45,46]。手术应在有经验的医疗中心进行。

②手术方式：可以通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。当需要通过手术重建主髂动脉血运时一般选用人工合成材料；需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时，可以采用自体静脉或人工合成材料[47]。对于预期寿命不长的患者，可给予恰当的镇痛以及其他支持性治疗。对于复杂的多节段病变，也可采用复合手术(手术联合腔内治疗)的方法分别改善流入道或流出道。

③主－髂动脉闭塞性病变：肾下腹主动脉－双侧髂(股)动脉旁路术是主髂动脉弥漫性病变的推荐术式，可选择经腹或腹膜后入路，也可通过腹腔镜技术进行。不同近端吻合方式(端－端或端－侧)对通畅率无影响，聚四氟乙烯或编织涤纶人造血管均可选择[48]。主髂动脉内膜切除术是主髂动脉闭塞可以选择的一个术式，优点是能够避免与移植物可能相关的感染及降低多种晚期并发症。适用于较年轻以及由于血管细小不适合腔内治疗或主－双股动脉旁路术的患者[49]。

④腹股沟韧带以下动脉病变：腹股沟韧带以下旁路术，包括人工血管及自体血管旁路，是腹股沟韧带以下动脉疾病最常用的血管重建方法。旁路手术需要在通畅的流入道上建立近端吻合口，流出道质量较远端吻合口位置对通畅率影响更大。

⑤手术后随访：主－股动脉旁路的通畅率较高，但旁路手术治疗腘动脉以下病变的移植物通畅率较差。影响旁路手术早期(30d以内)通畅率的主要因素包括旁路近端和远端的血管情况、围手术期的抗凝措施和医生的手术技术操作等。影响远期(90d)通畅率的主要因素包括吻合口的内膜增生再狭窄以及动脉硬化病变的进展等[53]。动脉旁路术后需定期随访。随访内容包括：记录跛行症状好转情况，病变近端、移植物和远端血管的脉搏情况，多普勒超声检查整个移植物并记录收缩期速度峰值，计算跨病变部位的速度比，测量静息和运动时ABI[54,55]。

(3)血运重建后的抗血小板和抗凝治疗：推荐所有行血管重建的患者采用阿司匹林抗血小板治疗[56]，腹股沟韧带以下动脉裸支架植入术后推荐进行至少1个月的双联抗血小板治疗。腹股沟韧带以下动脉旁路术后推荐采用阿司匹林单药或双联抗血小板治疗。采用人工移植物行膝下动脉旁路的患者，推荐采用双联抗血小板治疗[58]。

(三)严重下肢缺血(CLI)和保肢治疗(图3)

图3严重肢体缺血的治疗流程

CLI是下肢动脉疾病最严重的临床表现，特点为由动脉闭塞引起的缺血性静息痛、溃疡或坏疽。CLI患者的预后远不如间歇性跛行患者好，表现在高截肢率及高死亡率，因此，对CLI的治疗应更为积极。CLI治疗的目的是保肢，当技术可行时，应对所有CLI患者进行血管重建[59,60]。在患者一般情况稳定的前提下，对心脑血管疾病的治疗不应该影响CLI的治疗[61]。

CLI患者合并严重的心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、严重肺部疾病或肾功能衰竭时，手术治疗的风险增高，应尽可能首选腔内治疗。

1．CLI的药物治疗：

CLI药物治疗的目的是缓解静息痛、促进溃疡愈合，以及辅助救肢。抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等)可以预防心血管及其他部位动脉硬化闭塞症的进展[61,63]。前列腺素类药物(如前列地尔注射液或贝前列素钠)可以有效减轻静息痛、促进溃疡愈合，其中伊洛前列素可有效降低截肢率[64,65]。在药物治疗过程中或血管重建手术前后，缺血性静息痛或肢体坏疽引起的疼痛需要适当、有效的止痛治疗。对于缺血性溃疡或坏疽合并感染的患者，需有针对性地使用广谱、足量、足疗程的全身抗生素治疗。

2．CLI的腔内治疗：

CLI治疗的最重要转变是从开放性旁路手术逐渐向创伤较小的腔内治疗的转变。在许多医疗中心，腔内治疗已经成为CLI血管重建的首选方案，而血管旁路术成为了后备选择。

3．CLI的手术治疗：

对于威胁肢体的严重缺血，如患者预期寿命2年，在自体静脉可用、且全身情况允许的情况下，开放手术也可作为首选[66]。对于流入道和流出道均有病变的CLI患者，应优先处理流入道病变；如流入道血管重建后，肢体缺血或溃疡仍无好转，应进一步处理流出道病变。如果患者情况允许，也可考虑同时处理流入道和流出道病变。对于肢体已严重坏死、顽固的缺血性静息痛、合并感染或败血症，并且因合并症导致预期生存时间较短的CLI患者，应考虑首选截肢。对于预期生存时间不足半年的患者，恰当的镇痛及其他支持性治疗或许是最好的治疗方式。手术方式可通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。

(1)主－髂动脉闭塞性病变：对于临床症状和血液动力学改变明显的主动脉、双髂动脉病变，主－双股动脉旁路是最佳的选择，对于一般情况较差不适合行主－双股动脉旁路术的双髂动脉闭塞，可考虑腋－股－股动脉旁路术，但远期通畅率不如主－双股动脉旁路。对于单侧髂动脉闭塞，可以选择主－髂动脉或髂－股动脉旁路术。对于不能耐受上述手术的单侧髂动脉闭塞可采取股－股动脉转流术[69]。

(2)腹股沟韧带以下动脉病变：导致CLI的腹股沟韧带以下股、腘动脉病变常常表现为多节段性狭窄或闭塞。移植血管的选择及远端吻合部位的选择是影响旁路手术效果的两个主要因素。如远端吻合口位于膝上，自体静脉与人工血管旁路的远期通畅率相当，均可选择使用；如远端吻合口位于膝下，应尽可能使用自体大隐静脉作为移植血管，以获得较好的远期通畅率。手术方式有两种：原位或倒置的自体大隐静脉旁路术。当静脉长度不够时，可采用复合序贯式旁路，即人工血管吻合到膝上腘动脉后，用自体静脉与更远处的动脉吻合，必要时还可以使用由人工血管与自体静脉组合而成的复合血管移植物[68,70]。旁路术的远端吻合部位应选择吻合口以远血流通畅的动脉，并且狭窄程度不超过20%，如胫后动脉、足背动脉有连续至足部的血流，也可作为旁路术的远端吻合部位。

(3)术后治疗和随访：在无禁忌的前提下，血管重建术后的CLI患者均应长期口服抗血小板药物。根据远端吻合口部位及流出道血管的条件及通畅情况应适当加用抗凝药。联合使用抗血小板及抗凝治疗的患者需特别







































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