未破裂颅内动脉瘤AHAASA建议

未破裂颅内动脉瘤（UIA）在人群比较常见，由于高分辨率磁共振成像（MRI）广泛应用，UIA多是在偶然情况下被发现的。为了给医护人员和患者在发现UIA时如何处理提供指导，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）6月在《卒中》（STROKE）杂志上发布了《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南》（以下简称指南）。指南编写组系统回顾了年1月至年6月的文献，在基于现有证据情况下，对UIA患者的自然病史、流行病学、危险因素、筛查诊断、影像学以及外科和血管内治疗的转归等方面提出了一系列建议。

动脉瘤的发展、增长和破裂危险因素

1.吸烟可能增加UIA形成的风险，建议UIA患者应该了解戒烟的必要性（Ⅰ，B）。

2.高血压可能是颅内动脉瘤（IA）增长和破裂的危险因素，UIA患者应监测血压，并治疗高血压（Ⅰ，B）。

3.动脉瘤增长可能增加破裂的风险，UIA在保守治疗时应该考虑定期进行影像学检查（Ⅰ，B）。

临床表现

1.对于动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）患者，应同时对UIA进行仔细的评估（Ⅰ，B）。

2.早期治疗通常适用于因UIA引起的颅神经麻痹患者（Ⅰ，C）。

3.常规治疗UIA预防缺血性脑血管病的有效性尚不确定（Ⅱb，C）。

诊断/影像学检查

1.如果考虑手术或血管内治疗，数字减影血管造影术（DSA）相比于无创成像可有效识别和评估脑动脉瘤（Ⅱa，B）。

2.在动脉瘤治疗后的随访中，DSA是合理的，也是最敏感的（Ⅱa，C）。

3.CT血管造影术（CTA）和磁共振血管造影（MRA）有助于检测和随访UIA。（Ⅰ，B）。

4.MRA可作为动脉瘤治疗后随访的替代检查方法，若决定进行治疗，DSA是必要的（Ⅱa，C）。

5.对盘绕迂曲的动脉瘤（尤其是那些宽颈或圆顶直径或残留填充物的动脉瘤）患者，应进行随访评估（Ⅰ，B）。随访时间和持续时间尚不确定，对这方面还需进行进一步探讨。

6.缺乏复发高危特征的UIA血管内治疗后监测成像的重要性尚不清楚，但监测成像很可能需要做（Ⅱa，C）。

筛查

1.≥2位家庭成员患有IA或SAH，应该进行动脉瘤CTA或MRA筛查。在这样的家庭中，发生动脉瘤的风险特别高，危险因素包括高血压史、吸烟和女性（Ⅰ，B）。

2.有常染色体显性遗传多囊肾病史的患者，尤其是有IA的家族史，应该进行CTA或MRA筛查（Ⅰ，B），对合并主动脉狭窄的患者和先天性颅骨发育不全（microcephalicosteodysplasticprimordialdwarfism）的患者进行CTA或MRA检查是合理的（Ⅱa，B）。

病史

1.aSAH病史可能是造成小的未破裂动脉瘤远期出血的一个独立危险因素（Ⅱb，B）。

2.在随访期间，若发现患者的动脉瘤增大，只要无治疗禁忌证，均应进行治疗（Ⅰ，B）。

3.若UIA患者有IA家族史，即使患者动脉瘤小于自发性IA，也应给予此类患者治疗（Ⅱa，B）。

外科夹闭

1.考虑进行外科夹闭治疗时，应注意几个因素，包括患者的年龄、动脉瘤的位置和大小等（Ⅰ，B）。

2.考虑到动脉瘤闭合与不完全闭合存在不同的出血风险及病灶扩大风险，推荐外科治疗后进行影像学检查，以确定动脉瘤闭合情况（Ⅰ，B）。

3.考虑到术后动脉瘤复发及新生动脉瘤的风险，建议外科治疗后长期随访，这对于首次治疗动脉瘤未完全闭合的患者尤为重要（Ⅱb，B）。

4.推荐在手术量多的医疗中心进行外科治疗（如，手术量＞20例/年）（Ⅰ，B）。

5.在UIA手术过程中，为避免血管损伤或动脉瘤残留，应使用专业设备和技术（Ⅱb，C）。

血管内治疗

1.腔内血流导向代表了一类新兴治疗方式，可考虑为特定的患者实施（Ⅱb，B）。治疗未破裂脑动脉瘤的新技术还包括液体栓塞剂，亦可考虑在特定患者实施（Ⅱb，B）。但这些新技术的长期疗效尚不清楚，因此，在验证新技术的安全性及疗效之前，推荐严格按照FDA规定的适应证选择治疗方式（Ⅱa，C）。

2.涂层线圈治疗并不优于裸线圈治疗（Ⅲ，A）。

3.推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA血管内治疗（Ⅰ，B）。

4.在血管内治疗知情同意的过程中应明确告知辐射暴露风险（Ⅰ，C）。

外科夹闭与线圈栓塞的疗效对比

1.对于考虑接受治疗的UIA患者，外科夹闭是一项有效的治疗方式（Ⅰ，B）。

2.对于考虑接受治疗的特定UIA患者，线圈栓塞是一项有效的治疗方式（Ⅱa，B）。

3.若UIA患者考虑接受治疗，应详尽告知患者血管内治疗及显微外科夹闭手术的风险与获益（Ⅰ，B）。

4.在特定患者群体中，线圈栓塞的手术死亡率及致残率均低于外科夹闭，但总体复发率较高（Ⅱb，B）。

动脉瘤患者（无手术或血管内治疗）随访

1.对于接受无创性治疗的UIA患者（未接受外科及血管内介入治疗），推荐进行MRA或CTA规律随访。随访的最佳时间和持续时间尚不明确（Ⅰ，B）。

2.对于接受无创性治疗的UIA患者（未接受外科及血管内介入治疗），可考虑于首次发病后6-12个月进行第一次随访，后续可每年或每隔一年随访一次（Ⅱa，C）。

3.对于接受无创性治疗且不存在MRI禁忌证的UIA患者，推荐长期随访优先采用TOF-MRA，而不是CTA（Ⅱb，C）。

总结

1.制定UIA最佳治疗方案时应考虑多种因素，包括动脉瘤大小、位置及其他形态学特征；连续影像学检查记录的病灶情况；患者年龄；既往aSAH病史；颅内动脉瘤家族史；是否存在多发性动脉瘤；是否存在合并的病理学改变，如动静脉畸形、可能导致出血风险升高的脑血管病或遗传性疾病等（Ⅰ，C）。

2.当未破裂脑动脉瘤患者考虑接受治疗时，应详尽告知患者血管内治疗及显微外科夹闭手术的风险与获益，并预防出血（Ⅰ，B）。

3.在手术量较少的医疗中心进行UIA治疗效果欠佳，推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA治疗（Ⅰ，B）。

4.多国及国际性的回顾性、前瞻性研究证实，显微外科夹闭结扎可更长久地控制动脉瘤再生，但在手术致残率及死亡率、住院时间、治疗费用方面，线圈栓塞优于显微外科夹闭结扎。因此对于特定UIA患者，可考虑选择血管内手术替代外科夹闭治疗，特别适用于存在基底动脉顶端病变或老年高危患者（Ⅱb，B）。

5.与UIA治疗风险相关的因素包括高龄、合并症、动脉瘤大小及位置。因此，对于老年患者（65岁）或伴有内科合并症的小型无症状动脉瘤患者，以及出血风险较低（病变大小、位置、形态学特征、家族史及其他因素均可影响出血风险）的患者，观察病情进展情况是合理的（Ⅱa，B）。

心在线专业平台专家打造编辑李国庆┆美编柴明霞┆制版袁媛

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