双侧镜像后交通动脉瘤单侧开颅夹闭1例

基本资料：

患者，女性，64岁，因“突发意识不清伴剧烈头痛8小时”入院。

查体：昏睡，GCS9分，查体不配合，颈抵抗、克氏征、布氏征（+）。

当地头颅CT检查提示：自发性蛛网膜下腔出血，颅内动脉瘤破裂可能。

本院急诊颅脑CTA检查提示：自发性蛛网膜下腔出血，双侧后交通动脉瘤，脑积水。

与家属沟通后予以急诊行开颅双侧动脉瘤夹闭术。

术前诊断：自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess3级），双侧后交通动脉瘤（右侧破裂可能性大），脑积水。

手术资料：

1、术前手术思路：

拟右侧开颅行双侧动脉瘤夹闭，若术中发现右侧动脉瘤为责任动脉瘤，则予以夹闭后行对侧动脉瘤探查并夹闭，若探查后发现对侧动脉瘤夹闭困难或责任动脉瘤为对侧动脉瘤，予以对侧再次开颅夹闭。

2、手术大体经过：

右侧开颅，分离右侧第一、第二、第三间隙，确认右侧动脉瘤为责任动脉瘤，临时阻断右侧颈内动脉近心端后采用T动脉瘤夹夹闭右侧动脉瘤，夹闭顺利。

后进一步分离左侧视神经及左侧颈内动脉，发现对侧动脉瘤朝向后内侧，瘤颈较宽且大部分被左侧视神经阻挡，尝试将左侧视神经推开后采用T动脉瘤夹夹闭，发现无法完全暴露瘤颈，夹闭困难极大，危险度较高，尝试失败。后采取FTT开窗夹跨越左侧视神经后行动脉瘤夹闭（夹闭时左侧视神经需被钩状剥离子挑起以防止被动脉瘤夹夹住），夹闭顺利，手术结束。

思考:

对侧后交通动脉瘤是否夹闭完全？

对侧动眼神经、视神经是否可能损伤？打开对侧视神经管，增加游离度，动脉瘤显露是否更充分？增加游离度后，视神经会不会被镰状韧带切割？

若对侧后交通动脉瘤夹闭时破裂，如何处理？

体会：

一侧入路夹闭双侧动脉瘤，宜顺势而为，勿刻意为之。