OCC2016慢性血栓栓塞性肺动脉高压

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是目前治疗疗效最佳的PH亚类疾病，医院的蒋鑫博士就CTEPH的经皮腔内肺动脉成形术（PTPA）于5月28日的“东方心脏病学会议”上做出了详细论述。

作者：浮生狱

来源：医学界心血管频道

CTEPH患者的腔内影像学特点为：狭窄远端为正常管腔；狭窄处血流机械梗阻；狭窄近端管壁增厚重构。经皮腔内肺动脉成形术（PTPA）包括改良的肺血管介入技术和多次多部位球囊扩张技术。其中，改良的肺血管介入技术适用于外周型CTEPH、PEA术后残余肺动脉高压以及因各种原因无法行PEA术的非外周型CTEPH患者；多次多部位球囊扩张技术可显著改善患者的心功能分级、6分钟步行距离（6MWD）和平均肺动脉压。

术前

PTPA术前需停用抗凝药物，其中华法林要求术前INR＜2.0，新型口服抗凝药物则需在手术当天停用；由于造影剂会对肾造成损害，一般要求患者术前肌酐清除率＞60ml/min。

术中

PTPA的核心技术为3D肺动脉造影、肺动脉腔内影像、压力导丝和球囊多次扩张。术中流程分9步走，一般一次对2~6根段或亚段一级血管进行扩张：

1、右心导管测压和心排量

2、3D造影

3、静脉肝素化（成人一般U，一小时后U）

4、置入指引导管

5、Finecross+Runthrough至目标血管

6、交换压力导丝至目标血管测定FFR

7、OCT评价病变形态和长度

8、球囊逐级扩张

9、复测FFR和PFG，复测OCT

术后

PTPA可引起包括肺动脉损伤和肺水肿在内的并发症，需要临床医生对术后并发症的发生进行预测。

肺动脉损伤的发生率约为8%~10%，临床表现为咯血和低氧，可引起患者休克甚至死亡。在实际操作中，导丝操作所致损伤、开通血管后的高压灌注损伤、肺动脉破裂、肺动脉夹层、假性动脉瘤等都可造成肺动脉损伤，需要临床医生提高警惕，及时给予吸氧、补液及抗感染治疗。

再灌注性肺水肿由于肺动脉血流快速增加所致，临床表现为低氧和扩张部位透过度降低，此时需要积极采取吸氧、利尿、激素等措施，必要时可采取无创或有创通气。

据蒋鑫介绍，在临床实践中，他更提倡针对大血管采取逐步扩张的方式，控制单次扩张血管的数量，求“质”而不强求“量”，以减少并发症发生的可能。

同时，引入压力导丝可确定目标部位是否适行PTPA术，尽量避免不必要的扩张；遵循“少量多次”的原则，根据应用肺水肿预测指数（PEPSI）确定介入治疗靶血管的数量，都可有效减少并发症的发生。（当PEPSI＞35，扩张后狭窄远端压力＞32mmHg时均提示高危肺水肿的可能）

此外，对比剂肾病好发于心功能差、基础肌酐清除率低的老年患者，术后水化后可好转。

除CTEPH外，其他类型的肺动脉狭窄性疾病如大动脉炎累及肺动脉、纤维纵隔炎、先天性多发肺动脉狭窄等也可通过PTPA治疗显著获益。CTEPH是目前治疗疗效最佳的PH亚类疾病，应在有经验的中心进行充分评估后确定采用外科/介入/药物治疗方案，并积极预防围术期并发症的发生。

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