一例紧急心脏电复律引发的思考

对于急诊科的需要紧急复律的病人，往往存在着命悬一线的风险，如果及时的处理，会对病人生命体征的稳定很有帮助，因此在生命救治的前提下，我们有时候需要勇气。

作者：王大建

来源：医学界急诊与重症频道

病例特点

26岁男性患者，于年01月23日09时24分因突发气促、晕倒及全身乏力半小时急诊入院。如厕时发病、摔倒，无晕厥及意识丧失，不能言语。急诊心电图提示室性心动过速，予以“利多卡因注射液75mg”静脉注射，续以利多卡因缓慢滴注，无效，血流动力学不稳定。病史不详，未使用“普罗帕酮、胺碘酮”转律，收入ICU。吸烟1包/1-2日，偶少量饮酒，近1月无上呼吸道感冒史。

入院查体：T36.8℃，R25次/分，BP88/31mmHg，呼吸稍急促，神志清楚，精神萎靡，呼之能应声，能点头。反应稍迟钝。被动体位，查体不合作。皮肤颜面苍白，四肢湿冷，眼裂无增宽、眼球无突出，口唇发绀，左侧近口角处见擦伤、少许血迹，颈部软，甲状腺不肿大，颈静脉充盈。双中下肺未闻及干细湿啰音，心前区触及抬举性心尖搏动、呈弥散性，心界叩诊增大，心率±次/分，闻及奔马律，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，P2=A2，肠鸣音正常，甲床充盈差，双下肢无浮肿。

辅助检查：血常规：WBC5.51×/L，N57.60%，HCT40.9%，Hbg/L；血糖12.20mmol/L；Hs-CRP2.12mg/L，PCT0.11ng/ml；电解质：K+4.25mmol/L；心电图：室性心动过速；血气分析(动脉血):pH：7.↓、PaCO.2mmHg↓、BEb-9.2mmol/L↓、HC03-15.5mmol/L↓、BEecf10.6mmol/L↑、%S0c95.8、PaOmmHg；

入ICU诊断“室性心动过速、心源性休克”，APACHEII评分：17分。

处理流程：患者无家属，病情特危急，汇报院长。

处理措施

1.紧急心脏电复律前准备

重症监护及持续面罩吸氧、建立静脉有效通道（双留置针静脉通道），准备除颤仪（抽取肾上腺素、尼可刹米各1支除颤复律备用）、气管插管等抢救治疗设备。

（图一）

（图二）

2.抢救进行时

静脉注射地西泮10mg，3分钟后重复，准备同步电复律（J），ICU抢救治疗组分别作好气管插管、胸外心脏按压、静脉注射强心药物及记录等准备，同步电复律1次（J），心电监护及床旁心电图提示转为窦性心律，心室率±次/分，复查心电图提示窦性心律，宽QRS波，未见预激波及心肌梗死波改变；心前区仍触及明显抬举样、弥散性心尖搏动，A2P2，主动脉瓣第二听诊区闻及4/6级收缩期杂音，心尖区闻及3/6级收缩期杂音；急查心脏彩超（主动脉窦部及升主动脉瘤样扩张主动脉瓣关闭不全（重度）左心、右房增大二、三尖瓣关闭不全（轻度）肺动脉增宽伴微量返流肺动脉高压（中度）左室壁运动减低左室射血分数减低（EF28.6%））；修正诊断“升主动脉瘤、巨大左心室、左心功能不全并室性心动过速、心源性休克”！

（图三）

患者完全苏醒后追问病史，近一月活动时常感明显心累、气喘，夜间休息稍差，无胸痛、咳血及阵发性夜间呼吸困难，无双下肢水肿；平素无类似病情发作，否认甲状腺功能亢进、慢性咳嗽、冠心病、糖尿病、高血压病、先天性心脏病及哮喘等病史，否认药物及食物过敏史。

病例分析如下

26岁青壮年男性，无明确病史，突发快速性心律失常，伴明显血流动力学障碍，心电图提示宽QRS波心动过速，律齐，心室率极快。

针对宽QRS波心动过速（时限ms），临床首先考虑室速，需鉴别“室上速伴室内差异性传导、预激综合征或伴房颤、室上速伴完全性束支阻滞”等，患者心电图提示节律整齐、规则，胸前导联未见典型“RBBB/LBBB”形态，R波起点至S波最低点时限ms，且V5、V6呈qS形，故诊断为“单形性室速”，来源于左心室，不考虑“室上速伴束支阻滞、预激综合征伴房颤、房扑不规则下传伴束支阻滞”，未见与QRS波相关性P波，呈1:1传导，不考虑“室上速伴室内差异性传导”。

针对室速或诊断仍不肯定者，心脏电生理检查有助于鉴别，但在急诊病情危急下，不医院无此检查治疗条件，仍需根据血流动力学、器质性心脏病史选择药物或是直流电复律。无器质性心脏病、血流动力学稳定，可选“利多卡因、普罗帕酮、普鲁卡因胺”，反之，宜选“利多卡因、胺碘酮”，前面两种情况下均无效时，需直流电复律；室速若反复发作，置入自体式自动复律器预防发作，也可行射频消融根治。

对于该患者，在没有家属获悉病情的情况下，心血管危急症命悬一线，随时可能心脏骤停、死亡。等不及家属履行病情告知义务，即便是积极抢救，也不敢完全保证抢救成功，临床医师们秉承着治病救命的医疗原则，顶着潜在的巨大医疗风险，迅速电复律，成功转复这一心跳极快的室性心律失常患者，将其从死亡边缘拉了回来（病因系巨大左心室、左心功能不全）！

医者，有时就这么点“获奖”感言！

注：图一、图二中C、C2为复律前后心电图表现

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