动脉硬化闭塞症

概论

随着气温的逐渐降低，好多疾病进入了“高发期”。而住院患者中动脉硬化闭塞症的比例明显增高，这与寒冷刺激导致血管收缩、狭窄，血流减少减慢有关，导致动脉硬化闭塞症患者会受到气温的逐渐下降而症状逐渐加重。

病因和危险因素

动脉硬化闭塞症是一种退行性病变，多发生于大、中动脉，病理变化主要是细胞、纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，导致动脉内膜或中层发生增生。本病好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉、腘动脉和锁骨下动脉第一段、颈动脉分叉等处，上肢动脉很少累及。目前已知的发病高危因素有：年龄、性别、吸烟、高脂血症、运动量减低、情绪紧张、基因突变，另外，局部血流动力和血管壁的结构与性能也可能是致病重要因素之一。

临床表现

动脉硬化闭塞症患者的临床表现主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。下肢动脉硬化闭塞症根据患者症状的严重程度，按Fontaine分期，一般讲临床表现分为四期。第一期：轻微主诉期，患者仅感觉到患者皮温降低，怕冷或轻微麻木，活动后患者憋困、乏力，易疲劳等症状；第二期：间歇跛行期，当患者在行走时，由于患者缺血缺氧，较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛、疼痛、及疲劳乏力，必须停止走路，休息片刻后，症状缓解才能继续行走。间歇性跛行是下肢缺血性改变最常见的症状；第三期：静息痛期，当病变进一步发展，而侧支循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态，即使休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端最为常见。第四期：组织坏死期，主要指病变继续发展致闭塞期，侧支循环十分有限，出现营养障碍症状。在发生溃疡和坏疽前，皮肤温度降低，色泽变暗，随着病情进展，感染、坏疽可逐渐向上发展，严重者可出现全身中毒症状。

（我科诊治病人照片资料）

诊断

一、多普勒超声血流检查：操作简便、无损伤性和可重复性，我科拥有先进的多普勒血流分析工作站，不仅能第一时间为患者病情信息，而且还能为医生来初步确定病变部位，在临床工作中不可缺少。ABI小于0.8或0.75时，提示下肢存在缺血，如果小于0.5，表示肢体严重缺血，往往需要手术进行干预。

（我科血流分析工作站）

二、彩色超声探测：目前的研究表明，彩色超声多普勒诊断下肢动脉闭塞性病变与动脉造影检查具有良好的一致性。此外，在远端动脉严重狭窄或闭塞的病人，探测远端动脉有无合适的流出道动脉，彩色超声多普勒较动脉造影检查更为敏感；

三、肢体X线检查：X线片上如发现有动脉钙化阴影，在诊断上具有特殊价值。另外，骨质疏松也可间接提示患肢缺血程度；

四、动脉造影（或数字减影血管造影DSA）：其对手术适应症和手术方法的选择具有特别重要的意义。它不但能够现实动脉闭塞或狭窄的部位和侧支循坏，而且能够了解病变远、近侧血管流入道和流出道情况。由于影像学技术的飞速发展，现代医学DSA检查并不是首选的筛查项目，主要是治疗或特殊检查是应用为主；五、CT血管成像（CTA）:应用最广泛的影像学检查，具有：图像清晰、三维关系明确、重建后可任意角度旋转等优点；

六、磁共振血管成像（MRA）：对于年老体弱、高危患者、肾功能不全、造影剂过敏和动脉造影有困难者，具有较大的选择性。

治疗

一、基础治疗：包括戒烟、调整饮食结构，适当增加日常活动量、降压、降糖等；

二、药物治疗：基本原则是扩张血管、抗凝、祛聚、溶栓和镇痛等。血管扩张药目前临床应用较为广泛，其中包括罂粟碱、安步乐克和前列腺素类（前列地尔、贝前列素钠）等药物；祛聚药物如氯吡格雷、西洛他唑等具有抑制血小板聚集和扩张血管的双重作用，能够有效缓解病情发展，预防腔内或手术治疗后动脉再狭窄。溶栓药物如尿激酶、链激酶等多被应用于治疗急性动脉血栓形成患者，溶栓药物的使用并辅以扩血管和抗凝治疗，疗效显著。

三、传统外科手术治疗：

1.动脉内膜剥脱和成形术：适用于病变范围较为局限的颈动脉、主、髂、股动脉硬化闭塞症患者。有点在于不需要安放支架、人造血管等植入性材料，减轻患者患者经济负担。据有关研究报道，10年通畅率均在90%以上。

（动脉内膜剥脱术照片）

2.动脉旁路术：以肾下腹主动脉到髂动脉闭塞为例，动脉旁路移植已成为重建主-髂动脉闭塞性疾病传统的标准术式，术前，应认真阅读影像学资料，注意流出道和流入道病变引起的血流学变化。

3.解剖外旁路术：手术耐受性不佳者，可选择解剖外旁路术，常见的有腋-股或股-股动脉旁路术。

四、腔内治疗：

1.经皮腔内血管成形术：是治疗下肢动脉硬化闭塞症中应用最早、最广泛的腔内治疗技术之一，对于髂动脉狭窄、闭塞性病变，经皮腔内血管成形术和支架植入术3-5年一期通畅率已经和外科旁路术通畅率基本相当，且具有创伤小、恢复快等优点已成为首选治疗方式。由于腘动脉邻近的膝关节活动度大，易使支架折断，被多数学者认为支架植入腘动脉病变的相对禁忌症，但腘动脉经球囊扩张后，可迅速恢复远端血供，为缺血性溃疡的愈合赢得时间，有利于破口的愈合，随着再次狭窄逐渐形成，肢体的侧支循坏随之逐步建立。

2.内膜下血管成形术：基本原理是运用介入操作，使导丝通过闭塞段内膜下，辅以经皮血管成形术和支架植入等方法开通血流；

五、外科手术联合腔内治疗：近年来，外科手术联合腔内治疗已经成为治疗多节段下肢动脉硬化闭塞的重要手段，目前应用较广的为主-髂动脉腔内治疗，联合远端股-腘动脉旁路术或联合股深动脉成形等，为高危患者提供了机会。

六、基因或自体外周血干细胞移植治疗：干细胞研究尚有较多问题有待解决，作用机制尚不十分了解，在安全性、能否获取足够特异分化的干细胞、有效的移植方法、是否联合应用细胞生长因子等方面，仍需做全面、深入探索，但大量病例证实，动员后的外周血干细胞移植能有效地增加下肢血流，改善患肢状况。

我们的团队

科室简介

山西医院血管外科为硕士学位授予学科、山西省医学重点（建设）学科，拥有专业床位60张，自开诊以来先后被认定为卫生部首批外周血管介入诊疗基地、VDM慢性下肢静脉曲张硬化技术中心示范基地、中国健康促进会首批血栓防治示范基地，是目前山西省规模最大、技术力量最雄厚的专业血管外科。

科室配备DSA机、血管分析工作站、下肢静脉激光治疗仪、下肢静脉刨刀系统、多普勒彩超等先进的诊疗设备；拥有能够胜任医疗、教学和科研工作的各型人才，具备诊治周围血管疾病领域常见病、多发病及疑难、急、危、重症的实力。目前科室设四个亚专业：动脉扩张性疾病组、动脉闭塞性疾病组、静脉返流性疾病组、血栓栓塞性疾病组。

经过多年的努力,我科走出了一条复合微创治疗血管疾病的学科发展之路。目前开展的工作：胸腹主动脉夹层腔内隔绝术、腹主动脉瘤腔内隔绝术、颈动脉内膜剥脱术及支架植入术，布加综合征的根治术及腔内治疗术，下肢动脉硬化闭塞症血管旁路术、内膜剥脱术、取栓术及腔内成形术，血栓闭塞性脉管炎综合治疗，糖尿病足腔内治疗；下肢慢性静脉功能不全传统大隐静脉剥脱+曲张浅静脉钩剥术、泡沫硬化剂注射术、激光术及刨刀旋切术；下肢深静脉血栓规范抗凝治疗、导管溶栓术、取栓术及射频消融术、大面积肺栓塞导管溶栓术、血栓后综合征的腔内治疗；血管瘤的切除术、硬化剂注射术，肿瘤侵犯大血管及各种血管损伤的处理等等。

科室近5年承担及完成省市级科研项目20余项；发表科研论文40余篇论著1部编写教材3部已培养硕士研究生28人获山西省科学技术进步二等奖2次山西省五一劳动奖章获得者1人、山西省优质护理服务先进个人1人。

近年参加国际、国内学术交流余次主办国家级研讨会1次，不断更新理念，紧跟国际步伐，并与德医院血管疾病治疗中心、医院、医院、中医院、首都医科医院、医院、第二医院等国际、国内领先血管外科团队建立了良好的合作关系；率先建立院内VTE综合防治管理体系，医院为中心的、覆盖全省的VTE防控体系；主办省级学术会议9次，为传播血管疾病规范诊疗理念、提高我省血管疾病的整体诊治水平，科室成员多次深入基层，进行讲学与培训，指导手术，帮助11个地、市、县共30医院开展血管疾病的诊疗工作，为山西省血管疾病知识的普及贡献了力量。

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