肾动脉狭窄的介入治疗

肾动脉狭窄是指肾动脉或其分支出现狭窄，经常是由于动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良引起。肾动脉狭窄导致动脉所供应的相应肾脏出现血流灌注不足，激活肾素-血管紧张素系统，可能引起高血压和肾脏萎缩，如不及时治疗，最终导致肾功能衰竭。

大部分肾动脉狭窄的病例是没有症状的，只是在查体或影像学检查时被偶然发现。肾动脉狭窄最主要的症状是出现无法用药物控制的高血压，即肾源性高血压。

肾动脉狭窄的原因常见于动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎，及其他原因如肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹主动脉瘤压迫，及肾移植术后移植肾动脉狭窄等。危险因素包括：老年、吸烟、动脉硬化、高血压、高脂血症、糖尿病家族史等。

动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄最主要的病因，特别是在50岁以上突发高血压的患者中更为多见。纤维肌性发育不良是年轻患者特别是未满40岁的女性患者出现肾动脉狭窄的原因。

肾动脉狭窄可导致肾动脉血流量减少，肾脏灌注压不足。肾脏的感受器致密斑感知血压下降，并作出反应，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起体内水钠潴留，抵消肾脏血压偏低的情况，但也引起全身血压升高（动脉压高）。由狭窄引起的灌注压下降导致肾脏血流量减少（低灌注）和肾小球滤过率下降。如果狭窄长期存在，发生病变的肾脏的肾小球滤过率不再增加，将会发生肾功能衰竭。其治疗方法如下：

肾动脉成形术（PTRA）为治疗本病的首选方法

（1）指征：①高血压，若上肢血压测不出，则参考下肢血压水平；②单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支，管腔狭窄大于50%，不伴明显肾萎缩者；③肾动脉狭窄远近端收缩压差大于0mmHg或平均压差大于20mmHg者；④单侧肾动脉狭窄RVRP≥1.5和健侧肾静脉PRA/远端下腔静脉PRA1.；⑤肾动脉无钙化者；⑥不能耐受外科手术者对上述各项指标应从造影形态及功能两个方面综合分析，方能正确选择扩张指征。若肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多发狭窄或缺血侧肾脏重度萎缩，则不宜做PTRA。

（2）治疗：治疗目的在于纠正肾血管性高血压，防止肾功能衰竭。

外科手术

根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术。若患侧肾脏明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变，可考虑行肾切除术。对双侧肾动脉狭窄患者，采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗，可获得较好的疗效。

药物治疗

对于不适合上述介入性或外科手术治疗的患者，可长期服用降压药物治疗。本病对一般降压药物反应不佳，可用β-受体阻滞药及钙拮抗药。血管紧张素转换酶抑制剂对双侧肾动脉狭窄或单功能肾（自然或人工移植）属于绝对禁忌证。对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压，可考虑用转换酶抑制剂。单侧肾动脉狭窄性高血压用AECI，虽可使狭窄一侧肾血流压减少，GFR下降，但健侧肾血流增加，GFR增加。

作者：医院介入治疗科李金柱

来源：好大夫在线

《血管与腔内血管外科杂志》

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