热点文章马敏敏谈颈动脉夹层的诊断
2017-6-4 来源：不详 浏览次数：次关键词：颈动脉夹层颈动脉狭窄脑血管病朱武生夹层（dissection）的概念是由于动脉壁的撕裂，导致血液侵入血管壁内形成壁内血肿，造成血管狭窄、闭塞或假性动脉瘤等器质性损伤。以前认为颈部动脉夹层（cervicalarterialdissection,CAD）很少发生，随着对其研究和认识的增加，现在认为CAD是导致中风，尤其是青年人中风的一个重要原因：在45岁以下青年人中风中，25％是由于CAD引起。根据血管夹层发生的部位不同，CAD可分为颈动脉夹层（internalcarotidarterydissections,ICAD）和椎动脉夹层（vertebralarterydissections,VAD）。而ICAD较VAD的发病率要高的多，本文就ICAD近几年来的诊断及治疗进展做简要综述。
1.临床表现
头颈部疼痛、Horner征和缺血性中风是ICAD最常见的症状。60％的病人以剧烈的头颈部疼痛为首发症状，大多为夹层同侧额颞部头痛，可以发展到顶枕部及下颌面部，因疼痛剧烈患者常能述说发病的准确时间。Horner征的原因是因为损伤了颈动脉交感神经丛，但文献报道其发生率不到40％。50％~95％的ICAD由于动脉-动脉的栓塞，或动脉的明显狭窄、闭塞，而导致缺血性中风发生。其它症状还包括搏动性耳鸣和后组颅神经（Ⅸ-Ⅻ）受损。
已有不少的有关同时发生双侧ICAD的个案报道。Wu等对41例自发性双侧ICAD病例进行回顾研究（3医院，38例来自文献检索），结果表明，双侧ICAD的发生率要占青年人中风合并ICAD患者的15.8％；并且缺血性中风可以出现一侧/双侧大脑半球或脑干症状。自发性双侧ICAD的发病机制目前尚不明确，可能与遗传或血管结构异常（如扭曲、延长）等有关。
2.影像学诊断
2.1超声
多普勒超声主要用于ICAD的筛查。有资料报道血管超声诊断ICAD的敏感率高达80％-96％，但也有研究表明超声诊断ICAD的价值有限：Arnold等对88例临床仅表现为Horner征、但经DSA或MRA确诊的ICAD患者，应用彩色多普勒超声和经颅多普勒超声（TCD）进行检查，结果有1/3患者超声检测正常，作者认为超声对表现为孤立Horner征的ICAD患者不是一项可靠的诊断工具。超声诊断的优点是无创、方便、廉价，可以反复检测并应用于随访，但目前在ICAD的诊断价值下降：受颅骨的干扰不能准确地探测颅内血管，以及与操作者的经验技术有关是其缺点。
2.2MRI
MRI特别是轴位MRI（axialMRI）能够显示血管的狭窄、阻塞及扩张，并且能显示壁内血肿及假性动脉瘤的大小，测定夹层的程度，已逐渐成为首选的诊断方法。经典的征象是在流空血管腔的周围出现环状或新月形的高信号。在ICAD不同的病变时期，壁内血肿的成分不同，T1WI、T2WI上的信号不一样。另外，还可以通过脂肪抑制（fatsuppression）MRI技术显示壁内血肿：表现为血管腔内明亮的新月形高信号，故称为“新月征”。结合MRI，磁共振血管造影（MRA）能精确地评估促血管夹层的程度，了解壁内血肿的成分，对诊断ICAD有较高的诊断价值。缺点是检查时间长，不适合躁动的病人。
2.3CT血管造影（CTA）
CTA适用于对MRI检查有禁忌的患者，可以显示血管不规则狭窄、闭塞，双腔征等。Vertinsky等对CTA、MRA两项工具诊断CAD进行对比研究，发现CTA对VAD的诊断优于MRA，而两者对ICAD的诊断价值相当。CTA的缺点是分析图像的放射科医师应具有丰富的经验：当血管壁上有广泛钙化时难以做出很好地解释，骨质和金属伪影也会影响对ICAD的分析。另外CTA诊断ICAD往往有很高的假阳性率，特别是外伤的病人。若病人检查时发生移动，由此产生的伪迹会误认为“内膜撕脱”。为减少这种情况，分析者应注重阅读原始数据图像，而减少或避免阅读三维血管重建图或最大密度投影图。
2.4数字减影血管造影（DSA）
DSA仍然是诊断ICAD的金标准。ICAD最易发生病变的部位在颈动脉分叉处远端2-75px，常见的表现为线样征、鼠尾征（颈内动脉逐渐变细、闭塞），大约见于65％的病人。运用3D旋转DSA技术，可以显示特异性征象：双腔征（真腔及假腔）和内膜撕脱，但一般不超过10％。夹层动脉瘤对诊断ICAD有一定的帮助，却没有特异性。25％-35％的ICAD病人会形成夹层动脉瘤，常常位于血管狭窄部分的远端。DSA诊断ICAD的主要缺点是对某些胶原成分异常的病人禁忌。比如血管性Ehler-Danlos综合征（又称皮肤弹性过度综合征）是ICAD的少见病因之一，DSA检查有增加其血管破裂和死亡率的风险。
需要结合临床表现及影像学结果进行诊断ICAD。头颈部疼痛、Horner征、脑及视网膜缺血是经典的“三联症”，若临床出现三联症中的任何两个症状时，则高度提示ICAD的可能。血管超声、CTA、MRI/MRA具有很好的诊断价值，但对于上述检查后仍不能确诊者，可以行DSA检查明确。
3.治疗
3.1抗凝
ICAD治疗的目的是促进夹层局部尽快愈合，预防缺血性卒中的再发。尽管目前对于ICAD是否需要长期抗凝治疗还不明确，但大多临床中心认为ICAD的首选治疗方法为抗凝，需要进行3-6月的疗程。
3.2抗血小板
Georgiadis等对例ICAD患者分别采用抗凝治疗（例）和抗血小板聚集治疗（96例）进行对比研究，治疗后3个月观察，两组的脑缺血事件再发率分别为5.9％和2.1％，差别无统计学意义；并发脑出血发生率也很低，分别为2％和1％，作者通过这些有限的资料认为抗凝治疗和抗血小板聚集治疗疗效基本相当。但两种治疗疗效是否存在差异，还需要大规模随机对照研究进行评估。
4.血管内介入治疗
对于药物治疗无效的患者，应考虑外科手术或血管内治疗。血管内治疗与外科手术治疗相比创伤小、风险相对较低，已经取代外科手术成为内科治疗无效的ICAD首选治疗方法。
目前已经有较多的支架成功治疗ICAD的文献报道，普遍认为颈动脉支架植入术（CAS）对于术后早期（1年）颈动脉血流的畅通、临床症状的改善具有非常好的疗效，并且手术并发症低，但是目前缺乏随访的资料，CAS的远期疗效有待进一步观察。对于动脉粥样硬化造成的颈动脉狭窄，CAS术中发生栓塞的可能性非常大，故常规使用栓塞保护装置（emboli-preventiondevices，EPD）；而对于ICAD，由于使用EPD可能会加重夹层或造成新的夹层，CAS通常不使用EPD。
带膜支架是治疗假性动脉瘤的一种新的工具，Maras等通过Medline数据库检索文献，20例外伤后假性动脉瘤患者采用带膜支架治疗，有3例（15％）发生病变血管闭塞，没有严重的并发症发生，认为带膜支架是一种可以接受的治疗假性动脉瘤方法。CohenJE等对1例纤维肌性发育异常（fibromusculardysplasia，FMD）合并颈内动脉岩骨段巨大假性动脉瘤病人，采用自膨式带膜支架进行血管内治疗，取得满意的效果，作者认为自膨式带膜支架是治疗颈内动脉岩骨段或海绵窦段假性动脉瘤的非常理想的方法。
5.预后
ICAD的预后与脑缺血损伤的严重程度和是否接受正规治疗有关。通常认为患者的预后相对较好，其死亡率不到5％。
5.1血管再通
Nedeltchev等对例ICAD患者采用超声检查，分别在发病初、发病后1月、3月、6月、12月观察血管再通。这些患者均采用抗凝或抗血小板聚集治疗，治疗后例（60％）血管完全再通，其中16％发生在治疗后1月内，50％发生在3月内，60％发生在6-12月内。作者认为血管完全再通主要发生在前6个月内，如果发病初期存在血管闭塞，则意味着再通机率较小，但起病时伴随有局灶症状则表明再通机率增加。Sengelhoff等对一组临床病例进行观察，也认为ICAD的好转或恢复大多发生在发病后的前6个月内。
5.2动脉夹层再发
通常认为，ICAD的动脉夹层和中风再发的风险比较低。在一项例ICAD患者的临床研究中，进行了4月-10年（平均为4年）的临床观察，发现有5例再次发生动脉夹层；在这5例中，有4例存在FMD。作者认为FMD与动脉夹层的再发存在一定的关联。
