前交通动脉瘤破裂
2017-6-27 来源：不详 浏览次数：次一个破裂的前交通动脉瘤,男性,59岁,突发剧烈头痛伴恶性呕吐及意识不清入院,GCS评分3+3+5=11分,HH分级三级.
头颅CT提示典型的SAH,随后的DSA提示前交通动脉瘤。
分析：破裂动脉瘤，再次破裂风险大，一旦再次破裂病死、病残率较高，HH分级三级，急诊手术指征明确。DSA提示动脉瘤左侧A1优势供血，指向右侧，同时向上。手术似乎从左侧进更为安全，毕竟可以较迟面临或者不用面对一个气球样膨起的顶部，直接左侧控制A1将减少50%以上的供血，对出血的控制也更有把握。手术还要面对的是一个怒胀的大脑，有必要降低颅内压力。脑脊液的缓慢释放必不可少，耐心和恒心在这里将得到考验。还有就是对于解剖的理解，有步骤进入脑池，降低颅压，减少脑组织的牵拉!关键的也许就是那一夹，但是那一夹之前的努力必不可少。解剖的分离和脑脊液的释放是一个统一的过程，没有截然的分离，这一过程中应该吸除脑池的积血。视交叉池、终板池的打开提示最激动人心也是最需要技巧的部分来临，常规做法需要临时控制供血动脉，双侧A1A2都是可选择对象，如果界限足够清楚，额叶的切除并非必不可少。
夹闭后的检查应该作为手术的一个关键环节加以强调。夹闭不全、误夹都是术后并发症的主要原因，调整则是解决这些并发症最初最原始最有效的办法。用辩证唯物主义的观点来考虑问题，没有侥幸可言，只有事实。
所有过程中的轻柔性和技巧性是没有办法用言语来描述的，只用做到极致才会尽可能的较少血管痉挛的可能性。这取决于每位医生对自己手术的驾驭能力，说和做是两回事。
术后的颅脑压力将决定是否还纳患者的颅骨，这些是常规关颅的技巧，我依然认为自体的筋膜要优于商业产品，自体的颅骨也是一样如此。
硬膜的悬吊应该在进颅之前完成，但是老年人的颅骨硬膜可能会出现无法想象的粘连，也许硬膜将会撕裂，这样悬吊的意义何在?但是术后的修补必不可少。
手术采用经左侧翼点入路，术中情况均在意料之中，一切顺利，接下来面临的就是血管痉挛和肺部感染了，老年人永远都不能回避的难题------肺部情况。
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