CMCC2017杨跃进教授讲述AMI再
2018-2-24 来源：不详 浏览次数：次CMCC
中国重庆急性心肌梗死发病迅速、致死率高，对我国人民健康造成很大威胁。在年7月第11届中国中西部心血管病学术会议上，中医院杨跃进教授给大家解读了AMI再灌注时代急救的进展与争议。
杨跃进教授在会上介绍了AMI的定义，他指出，急性冠脉综合征（ACS）是由于冠脉急性狭窄或闭塞而导致的临床综合征，包括：心源性猝死（SCD）、ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。其中，AMI指冠脉急性狭窄或闭塞所产生的心肌坏死即STEMI与NSTEMI。STEMI是由斑块破裂形成血栓造成冠脉急性闭塞进而导致心肌坏死，根据此病理生理的救治原则应首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或CABG）以恢复心肌血流和再灌注。
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的诊断经典国际诊断标准为：典型的临床表现、ECG动态演变、心肌损伤标志物（心肌酶）异常升高，有任何2个均可确诊。临床表现为：持续胸痛超过30分钟，含NTG1-2#不缓解，伴有出汗、恶心呕吐、面色苍白；ECG：前壁、下后壁导联ST上升或CLBBB，即可确诊。
AMI的诊断依据方面，心肌坏死证据有：特异性生物标志物（ESC/ACC，）、临床特征性改变（WHO，）、ECG特征性改变（WHO，）、影像学特征性改变（ESC/ACC/AHA，）及造影下冠脉狭窄或堵塞等。另外，AMI首发的特殊表现有心衰、晕厥、休克与上腹痛。需要注意的是，AMI需要与其他疾病鉴别诊断，尤其是其他心血管疾病，如主动脉夹层动脉瘤、心绞痛、急性肺栓塞、气胸、心包炎、心肌炎、急腹症、应急性心肌病等。
杨跃进教授提到，AMI救治原则包括持续心电监测，及时发现和处理心律失常；维持血液动力学稳定、抗血小板抗凝、尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通，降低心肌耗氧量，保护缺血心肌，稳定易损板块。救治流程分为五个阶段：第一，再灌注治疗，首选急性PCI或溶栓（IV）；第二，一般治疗时应用心电血压监测、建立iv通道，辅助镇痛与吸氧，做溶栓或PCI准备；第三，药物治疗应用硝酸酯、β-B、ACEI、抗血小板、抗凝剂及他汀类；第四，并发症治疗包括心律失常、心力衰竭、机械并发症、再梗死、低血压、心源性休克、梗死后心绞痛等；第五，恢复期（出院前）治疗进行血运重建术（PCI、CABG）。
关于AMI急救，年ACC/AHASTEMI指南指出，AMI再灌注治疗目标为应在发病分钟内完成（对就诊早，大面积梗死者，应少于90分钟），溶栓应在30分钟内开始，而PCI应在90分钟内完成。该指南主张应将患者尽医院进行急诊PCI，杨跃进教授强调，越快越好，争分夺秒，不得怠慢。时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！
讲解了AMI再灌注时代的急救进展，杨跃进教授又提出以下七点争议并分享了自己的见解。
争议1.是否使用血栓抽吸导管？
TOTAL研究结果显示使用血栓抽吸导管无获益且脑血栓事件增加，但当下临床实践中，该用时还应使用。在部分特殊情况下比如明确血栓或不稳定病变时必须使用，否则栓塞和无再流风险很高。
争议2.冠脉开通后心肌无再流（无再灌注），怎么办？
患者发生AMI，采用溶栓和PCI手段实现冠脉再通后，有37％的可能性会发生心肌组织无再流（无再灌注），引发严重心肌损害、进行性左室扩张和充血性心力衰竭等症状。预防AMI心肌无再流的主要措施有三：第一，运用远端保护和抽吸装置防范冠脉再通后的微血管栓塞；第二，使用血小板Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂抗血小板预防微血管的血栓形成和栓塞；第三，使用血管扩张剂重点防治微血管痉挛。临床研究结果表明，西药均无效，只有中药通心络（TXL）有效。其中ELANTAN研究显示通心络可加速ST段回落、降低心肌无再流发生率以及缩小心肌梗死面积。
争议3.错过溶栓和PCI机会：闭塞IRA开通无获益且有害？
OAT研究表明，PCI组MI发生率比药物治疗组高的原因是PCI进行的过早导致并发症发生率高。全球临床实践并未改变且指南就此问题并未做推荐。而在STEMI恢复期，对于闭塞IRA，过早进行PCI会增加血管无再流风险也可能同时存在心脏破裂风险。杨跃进教授指出STEMI恢复期进行PCI并非越早越好，而是迟些好。有以下几点原因：患者病情及心理稳定、梗死区心肌完全恢复（需4周）、心功能稳定、IRA病变稳定（不会或最少引起无再流）、无心脏破裂风险、PCI的TIMIⅢ级血流率应95％，故适宜进行PCI的时间约2周，对于高危患者4周较佳，特殊情况需再延迟。
争议4.IABP是否有保驾作用？
临床随机对照研究显示IABP并无保驾作用，但在临床运用中效果明显，IABP不仅可以稳定血流动力学，且使高危患者在PCI中获益。IABP应用于术前，而非术中有问题时插入，原则上不应PCI术后插入IABP，除非有特别适应证如冠脉无再流术后。
争议5.急诊PCI同时做Non-IRA是否有必要？
PRAMI、CVLPRIT及DANAMI3研究显示可在急诊PCI同时做Non-IRA，达到预防再次血运重建的目的。但Registry（ALKKPCI，BCCardiac）因病死率增加反对该结论。最新ACC/AHA指南将该证据升级为Ⅱb，但杨跃进教授认为急诊PCI同时做Non-IRA既无指征又具风险，所以毫无必要。
争议6.再灌注治疗时代，AMI患者住院病死率是否有再降低可能性？
AMI患者住院病死原因有：心源性休克（39.1％）、心脏机械并发症（28.1％）、PCI相关并发症（28.2％）及合并症（4.5％）。各指南对如何防止心脏破裂均无推荐。杨跃进教授提出“新三联”药物，即合用通心络、负荷他汀与尼可地尔，在临床应用中取得了良好的效果，降低了心脏破裂死亡率。
争议7.AMI治疗指南相同，为何急救疗效差别很大？
卫生部医管司对北京18医院AMI疗效调查结果显示，各医院AMI患者住院病死率相差巨大，达12倍。杨跃进教授指出患者病情、监护条件、医院管理、对指南理解与责任心是没有差异的。差异可存在于循证医学不足、个体化（精细化）医疗缺失和团队实践（医疗水平）。
杨跃进教授总结时指出，当前AMI救治进展迅速且显著，但争议尚存许多，需要深入探讨与具体分析。医者需探寻患者病死率差异大的原因，寻求防治技术新突破从而进一步降低病死率。循证医学从个体化医学脱胎而来向精细化医学迈进，需依靠临床医师的医疗水平和能力再一次进化。
来源：门诊新视野
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