肺癌的介入治疗
2018-4-23 来源：不详 浏览次数：次山丹丹花开红艳艳付娜-佰度烧-古筝
肺癌
支气管肺癌是呼吸系统最常见的恶性肿瘤，发病率逐年增高，严重威胁着人民健康和生命。
多发生于40~75岁，肺癌的早期诊断和治疗均比较困难，是当前最为迫切解决的课题之一。
病因未明，目前公认危险因素有吸烟、化学因素、空气污染、电离辐射、饮食与营养以及遗传因素等。
肺癌-临床表现
同肿瘤发生部位、组织类型以及发展速度等因素有关。
早期：咳嗽、咯血和血痰、胸痛、胸闷或发热，其中以刺激性干咳、痰中带血丝为特征。
晚期：声音嘶哑、Horner综合征、膈神经麻痹、上腔静脉综合征以及转移征象，如锁骨上淋巴结肿大、骨转移、肝转移、脑转移以及心包受侵和胸膜转移等症状和体征。
肺癌也可出现内分泌表现，如骨、关节肥大，杵状指，男性乳房肥大和库欣综合征等。
肺癌-病理
组织学分型
鳞癌：最常见的类型。
腺癌。
大细胞癌。
小细胞癌。
大体病理形态：中央型、周围型和弥漫型。
根据生物学行为分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。
肺癌-影像学诊断
X线、CT、MRI
直接征象：形态不一的肿块、结节。边缘多呈分叶状，有长或短毛刺，内可见空泡征及细支气管充气征，还可显示细小点状钙化及坏死空洞等。
瘤周征象：主要有胸膜凹陷及血管纠集征。
间接征象：肿瘤所造成的肺不张、肺气肿、肺部炎症等。
转移征象：肺内转移瘤、胸膜转移（包括胸腔积液）、肺门纵隔淋巴转移以及其他部位的转移。
肺癌-影像学诊断
血管造影
肺癌血供主要来源于支气管动脉，部分尚有肺动脉供血。
靠近内侧的肺癌以支气管动脉供血为主，越靠近外围的肺癌肺动脉供血成分越多。
肺动脉造影
肺动脉分支包绕肿瘤，肿瘤内有染色；
肺动脉在肿瘤周围截断、狭窄；
参与供血的肺动脉按其形态可分为树枝状、细网状和血窦状。
肺癌-影像学诊断
支气管动脉造影
富血型：支气管动脉主干增粗，肿瘤内小血管分支明显增多，肿瘤血管不规则扩张或呈纺锤样，粗细不均、分布紊乱、走向不一，扭曲呈簇状或网状。支气管动脉分支血管因受压和侵蚀而发生移位，或可显示包绕征，僵直、不规则狭窄。实质期肿瘤染色可均匀或不均匀。有时可见支气管—肺血管分流血管。当肺门、纵隔淋巴结转移时，在相应区域，也可见肿瘤血管和肿瘤染色。
乏血型：支气管主干增粗，分支增多，在肿瘤周边形成包绕，有细小分支伸入肿块边缘，肿块区未见明显血管影，肿瘤染色不明显，部分支气管动脉有截断、闭塞和推移改变。
肺癌-经皮针活检
一些影像学难以明确性质的病变，通过活检取得细胞学、组织学资料可做出定性诊断和鉴别诊断。
对于治疗方案的选择、制定以及治疗后随访、预测预后等方面均具有重要作用。
肺癌-常规治疗
外科治疗
放射治疗：根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗和术后放疗。
化学治疗
其他治疗方法
生物治疗
光动力学治疗
中西医结合治疗
肺癌-介入治疗
正常支气管动脉解剖
变异较大。
多直接发自胸主动脉，起点主要在降主动脉腹侧相当胸5椎上缘至胸6椎下缘水平范围内，直径1~2mm，一般2~4支。
右侧多一支，与右上肋间动脉共干，左侧常为两支。
肺癌-介入治疗适应证
肺癌手术切除前局部化疗以增强疗效者。
不能切除的肺癌，术前灌注化疗后欲行再切除者。
肺癌并大咯血患者，行支气管动脉栓塞止血。
不能手术的肺癌患者，病变局限于胸腔内无远隔转移者。
手术切除后行术后局部化疗。
与放疗相结合者。
肺癌手术后复发或肺内转移者。
肺癌-介入治疗禁忌证
恶液质，肝、肾、心、肺功能严重损害；
肺癌全身转移；
严重出血体质；
严重动脉硬化，插管困难者；
有重度感染，粒细胞、血小板减少等化疗禁忌证的患者。
肺癌-抗癌药物选用
根据肿瘤组织学或生物学类型、肿瘤对药物敏感性、患者耐药性与灌注方法等合理选择化疗药物，决定用量。
目前常用药物及一次剂量为MMC10~20mg，DDP50~60mg，ADM30~40mg，5-FU~mg，氨甲喋呤50mg。
一次用2~3种药物。
化疗栓塞剂：DDP微囊、ADM微囊以及MMC微囊。
肺癌-BAI方法
Seldinger技术经股动脉穿刺插管，多用Cobra导管，导管外径5~7F。
当导管进入肋间动脉时，可见血管沿肋间走行，患者在对比剂注入时常有胸背部肌肉、皮肤烧灼样疼痛，停止注射即消失。
导管进入支气管动脉时，对比剂充盈血管向外向肺门方向行走，深入肺野内并有较多分支，同时患者有喉部发热、异味感或刺激性咳嗽。
确认导管位置无误，灌注化疗药物。
栓塞剂选择：明胶海绵剪成1~2mm碎粒、带药微囊、微球、PVA微粒和碘油等。
栓塞注意事项
导管头最好不完全阻断支气管动脉和肋间动脉血流，利于栓塞完全和避免脊髓损伤；
有多支供血动脉时应分别栓塞；
不能避开肋间动脉脊髓支时，不能使用μm以下微粒和碘油栓塞，以免栓塞剂直接进入脊髓分支。
肺癌-肺动脉灌注和栓塞化疗
周围型肺癌由肺动脉供血，可行肺动脉灌注化疗和栓塞。
栓塞剂选择：明胶海绵剪成1~2mm碎粒、带药微囊、微球、PVA微粒和碘油乳剂。
栓塞方法：经股静脉插管行选择性患侧肺动脉造影，发现肺动脉供血支后进一步超选择插管，造影证实避开正常肺动脉分支后即可行动脉灌注化疗和栓塞。
肺癌-经皮直接穿刺治疗
周围型肺癌在肺野仅有少数孤立的病灶，直径5cm以下，均可在X射线透视下直接经皮穿刺治疗。
局部淋巴结转移癌也可采用直接穿刺注药治疗。
穿刺注射：在透视或CT导向下，穿刺病灶，刺中后注射无水乙醇、超液化碘油乳剂、化疗粒子、放疗粒子等，使药物弥漫至整个病灶。
肺癌-物理治疗
包括电化学治疗、光辐射和光动力学治疗、微波、射频、冷冻治疗等。
适用于原发性肺癌、肺转移性肿瘤，肿瘤直径在5cm以下，数量在4个以下者。
操作方法有些类似于经皮肺活检：先行影像学定位，并在影像学导向下操作。消毒、铺巾、局麻，经皮插入一电极至肿瘤中心，然后尾部接上发生装置，进行治疗。
肺癌-介入并发症-脊髓损伤
可发生于支气管动脉造影、灌注化疗或栓塞止血之后。
表现为术后数小时开始出现横断脊髓损伤症状，损伤平面以下感觉、运动功能减低或消失以及尿潴留等。
发生原因一般认为是由于支气管动脉与脊髓动脉有吻合，高浓度的对比剂或化疗药物经吻合流入脊髓动脉，造成脊髓损伤。
肺癌-介入并发症-脊髓损伤
预防
微囊栓塞时最小直径一般控制在μm以上。
尽量选用非离子对比剂。
如患者后背疼痛应立即停止注射，并用肝素生理盐水冲洗。
抗癌药物充分稀释，缓慢注射。
治疗
多数患者可在2~8周内部分或完全恢复。
早期使用脱水剂，如甘露醇等，以减轻水肿。
术后给地塞米松10~20mg，减轻局部炎症和神经损伤。
应用血管扩张剂如烟酰胺、罂粟碱、低分子右旋糖酐和丹参等改善脊髓血液循环。
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