动脉瘤项目丨脑血管疾病血管内介入治疗实
2019-1-10 来源：不详 浏览次数：次尽管每年脑动脉瘤只影响到相对少数的人群，但因动脉瘤破裂引发的高致残率及死亡率使其重要性不言而喻。动脉瘤通常只有在其破裂导致蛛网膜下腔出血后才被发现。然而现在，脑动脉瘤常常可以被因其他原因行无创性影像检查而检出。对于破裂的和很多未破裂的动脉瘤都推荐做处理，且目前有许多临床试验来源的切实证据支持这种做法。
在一项脑磁共振影像分析中，未破裂颅内动脉瘤的患病率估计高达2%，这远比蛛网膜下腔的发病率要高(后者为10/)。在美国非创伤性蛛网膜下腔出血的估计发病率为7.2-9.9/每年，这个数据在过去30年中保持稳定。
有几项研究揭示了颅内未破裂动脉瘤的破裂风险，包括ISUIA、UCAS研究、Juvela等进行的芬兰系列研究。ISUIA研究回顾性展示了选择保守治疗的例患者个未破裂动脉瘤的自然史。在无蛛网膜下腔出血史的患者中，小于10mm的动脉瘤的年破裂风险为0.05%，更大者的年破裂风险约为1%。更大的动脉瘤尺寸和后循环动脉瘤为动脉瘤的破裂风险高危因素。
ISUIA第二阶段前瞻性的研究了位患者个未破裂动脉瘤的自然史，平均随访时间4.1年。数据分析后，动脉瘤的破裂率按大小(启用新节点，以7mm定义最小动脉瘤组)、其他动脉瘤导致的SAH史和动脉瘤位置进行分层。选择保守治疗的无SAH史的前循环动脉瘤(颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉)的5年累积破裂率分别为0%(7mm)、2.6%(7-12mm)、14.5%(13-24mm)和40%(≥25mm)。
病变的大小、位置和具有子囊为破裂的风险因素。小动脉瘤(5mm)5年的破裂风险约为1.7%，高于ISUIA的研究结果，接近于SUAVe(颅内未破裂小动脉瘤的研究)研究中小动脉瘤的数据。相比于最大径为3-4mm的动脉瘤，5-6mm的动脉瘤并未显著增加其破裂的风险。但是，超过7mm的动脉瘤，其破裂风险显著增加。
Juvela等对名未破裂动脉瘤患者进行了人年的长期随访。在随机随访的患者中，大多数患者的动脉瘤在起初的随访中表现出破裂的结果。他们发现这些偶发动脉瘤的年破裂率为1.1%，并且这种破裂率在长达十年的随访过程中未发生明显变化。鉴于既往的蛛网膜下腔出血史、动脉瘤的多样性以及芬兰人口的限制，这些结果或许不适用于一般的未破裂动脉瘤。
颅内动脉瘤的血管内治疗ATENA（主要分析血管内治疗未破裂的颅内动脉瘤）试验，纳入了名患者共个动脉瘤，是评价临床预后和血管内栓塞治疗（37%球囊辅助栓塞，8%支架辅助栓塞）风险的第一项前瞻性多中心研究。一个月的致残率和死亡率分别为1.7%和1.4%。三项随机试验评估了相比于裸铂金弹簧圈，涂层弹簧圈的应用减少了动脉瘤复发的风险。HELPS（纳入了例患者，主要比较了Hydrogel涂层圈和裸圈）试验比较了未经治疗的动脉瘤患者（包括破裂和未破裂）以及应用水凝胶涂层弹簧圈和裸铂金弹簧圈治疗的患者。在应用水凝胶涂层弹簧圈治疗的患者中，复发降低了。但是，脑积水的比例增加了。此外，Cerecyte弹簧圈实验（例）和MAPS试验并没有显示出多聚物修饰弹簧圈相比金属螺圈在预防动脉瘤复发方面更有优势。
自最近一个颅内动脉瘤指南发布以来，最具影响力的技术革新就是血流导向装置。血流导向装置为腔内的支架状结构，用来重建动脉瘤处病变的载瘤动脉。几项大的血流导向装置方面的研究显示出了在治疗大型或巨大型难治性动脉瘤方面的显著疗效，这一类的动脉瘤用传统的血管内栓塞技术往往容易复发。PUFS试验显示出在主要终点（六个月的完全栓塞）的成功率为74%，有5.6%的同侧脑卒中或死亡的发生率，给这一类难治性动脉瘤带来了的希望。
FIAT是最近的一项随机试验，它比较了应用血流转向装置或最佳标准选择（保守观察、弹簧圈栓塞、应用支架和手术夹闭）治疗难治性动脉瘤患者的血管造影结果和临床转归。对于接受血流转向装置的非随机化患者给予一并登记。出于安全考虑，试验提前终止。75例接受了血流转向装置的患者中有12例（16%）在三个月之后出现死亡（n=8）或功能依赖（n=4），超出了预先设定的安全范围。随机接受血流转向装置组的38例患者中的5例（13%）及随机接受标准治疗组39例患者中的5例（12.8%）患者出现死亡或功能依赖。将3-12个月的血管造影随访的栓塞以及临床功能独立作为初期有效的试验结果，试验组并未达到这种预期假设：血流导向装置组38名患者16人未达标（42%），标准治疗组39人14人未达标（36%）。值得注意的是，颈动脉近段的动脉瘤致残及死亡率（n=50，8%）低于后循环动脉瘤（n=13，46.2%）。需要更多的随机临床实验来证实血流导向装置在颅内动脉瘤治疗中的作用。尽管血管内治疗的选择已经非常普及，但目前的临床实验仍未解答未破裂、无症状动脉瘤到底是需要观察或者治疗这一问题。
在没有前瞻性临床试验来比较颅内动脉瘤采取干预亦或保守治疗的情况下，诸如颅内未破裂动脉瘤治疗评分等可作为该类患者的选择指导，这个模型评分包括了人种、高血压、年龄、动脉瘤大小、早期蛛网膜下腔出血史、位置等，这有助于预测未来出血的风险。
蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤引发的蛛网膜下腔出血会显著增加患者的致死致残率。再破裂的风险于蛛网膜下腔出血之后第一天最高（4%），在其后的一个月内每天1%~2%。出血后保守治疗的动脉瘤再出血的风险第一个月内为20%-30%，之后的年出血率约为3%。动脉瘤的再破裂与67%的死亡率有关。所以，破裂动脉瘤需要尽早的治疗来防止再破裂。对于蛛网膜下腔出血和破裂动脉瘤的综合治疗推荐已经发表。
两项临床实验证实，相比于开颅手术夹闭，血管内栓塞治疗能改善患者的临床预后。在这两项临床试验中，相比于开颅手术夹闭，栓塞治疗能降低患者一年的死亡和功能依赖率。
ISAT是一个里程碑式的国际多中心随机临床实验，该实验评估了被医生认为既可以做血管内栓塞又可以做外科手术夹闭的破裂动脉瘤患者。该试验拟录入2名患者，但对名患者进行中期分析后，指导委员会中止了该项试验。分配至血管内治疗组的患者中，一年的功能依赖和死亡率为24%，而分配至手术夹闭组的患者这一数据为31%（/，23.7%Vs/，30.6%，p=0.）.
继续对这些英国和非英国患者进行长期研究，平均随访时间9年。栓塞组治疗患者的再出血风险较手术夹闭组增加了，但这种增加的风险很小（栓塞组中人年中的10例比开颅夹闭组中人年中的3例）。
ISAT研究中，经过长期的随访，栓塞组五年和十年的死亡率较开颅夹闭组低。最近的ISAT患者研究提示，尽管功能依赖的增加率在两组间没有差异，但开颅夹闭组的死亡和功能依赖率相对于血管内治疗组更高。尽管血管内治疗组再发作蛛网膜下腔出血的风险少量增加，但血管内治疗组十年的无残疾生存率较开颅夹闭组高（OR值=1.34，95%CI：1.01-1.67）。
BRAT研究是一项交替使用夹闭和栓塞策略治疗蛛网膜下腔出血患者的随机试验。名经过筛选的患者中，名符合条件的患者，被前瞻性交替地分组至夹闭组（n=）或栓塞组（n=）。允许穿插，但主要结果取决于依据治疗意向分组的初始治疗。一年后夹闭组的不良预后（mRS2）要高于栓塞组（33.7%Vs23%;OR值=1.68，95%CI：1.08–2.61，P=0.02）。
被分配到栓塞组的患者，人中的人（62.3%）适合行血管内栓塞治疗。经历了从栓塞到夹闭治疗的患者，其效果劣于直接分配至栓塞组的患者，但不劣于夹闭组患者。
未来动脉瘤，尤其是未破裂动脉瘤的一般治疗中，一项重要而艰难的选择仍然徘徊于外科手术夹闭亦还是血管内动脉瘤栓塞。实际上，这种选择不仅取决于病人和动脉瘤特征，还取决于当地的经验以及患者的倾向。在过去的20年里，通过血管内手段治疗的动脉瘤比例逐渐上升。年的美国，约60%的破裂动脉瘤和70%的未破裂动脉瘤接受了血管内栓塞治疗。有两项正在进行的重要的前瞻性临床实验来比较这些治疗的临床转归。
CURES研究（加拿大）是一项对比手术夹闭和血管内治疗未破裂动脉瘤的随机临床试验。主要的治疗终点由以下情况构成：应用最初的治疗方案未能实现动脉瘤闭塞、囊性动脉瘤的主体残余或复发、治疗后一年内的再出血。国际性的研究将会从致死率、致残率及临床疗效方面解答哪种策略能带来最好的临床转归。
ISATⅡ是一项实用的多中心随机试验，比较了分配给栓塞组或夹闭组的非ISAT的蛛网膜下腔出血患者的临床转归。和ISAT类似，其主要终点是一年的不良临床转归（定义为mRS＞2）发生率。
动脉瘤筛查评估步骤：
卢旺盛
主任医师、医学博士、副教授
目前从事神经外科临床工作20余年，医院神经外科从事本专业10年余，先后于国内顶级医院、医院、医院交流学习。目前任中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员、北京医学会介入分会委员、中国非公立医疗机构协会神经外科专业委员会委员、中国卒中学会复合介入神经外科分会委员、吴阶平医学基金会脑卒中专家委员会委员、北京医学会激光医学分会委员、中国医师协会技术协作联盟“脑瘫助残项目”专家委员等。《中华外科杂志》、《中华解剖与临床杂志》、《中华微创神经外科杂志》、《中华神经医学杂志》编委。年因“远程无框架脑外科机器人系统”获国家机械工业部科技进步一等奖;年因“便携式机器人应用于血管介入手术的关键技术研究”获军队科技进步二等奖。年获得搜狐自媒体医生领袖称号;积极参与脑血管病科普宣传，年获得搜狐号健康优秀医生作者奖。主编和主译多部学术专著，发表论文40余篇。
医院神经外科主任，医院介入科主任，擅长颅内动脉瘤，脑血管畸形，颈动脉狭窄及颅内动脉狭窄，脑肿瘤、癫痫、脑卒中后遗症、脑瘫等脑科疾病的治疗，尤其在脑血管疾病的介入治疗领域造诣颇高。至今开展颅内动脉瘤GDC栓塞术、颅内动静脉畸形栓塞术和颅内动脉狭窄支架成形术等神经介入术数千例。
北京普华脑科联盟
