腔镜外科技术

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概述

年瑞典的Jacobaeus首次将腔镜(laparoscopy)用于观察人的腹腔。年匈牙利的Veress发明了弹簧安全气腹针并一直沿用至今。20世纪50年代,英国物理学家Hopking发明了柱状透镜使光传导损失减小,腹腔镜的图像更为清晰，极大地促进了腹腔镜在妇科、消化内科疾病诊断和治疗中的应用。在20世纪60至70年代，德国的Semrm使用自己设计的自动气腹机、冷光源、内镜热凝装置及许多腹腔镜的专用器械施行了大量的妇科腹腔镜手术。年法国的Mouret用腹腔镜在为一妇女治疗妇科疾病的同时切除了病变的胆囊。从此,开启了以腹腔镜手术为代表的微创外科时代。

进入21世纪,腔镜手术已在外科各个专科开展。而且随着经验的积累与设备的进步,出现向更加微创化、美容化发展。

二、腹腔镜外科手术设备.器械与基本技术

临床上应用的腔镜很多,如胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜和关节腔镜等,其基本构件和操作原理相似。此处主要介绍腹腔镜。

(一)腹腔镜图像显示与存储系统该系统由腹腔镜.高清晰度微型摄像头、数模转換器、高分辨率显示器、全自动冷光源和图像存储系统等组成。

1.腹腔镜腹腔镜是用Hopking技术制造的光学系统,光线通过组合的石英玻璃柱束传导并经空气透镜组折射而产生极其明亮清晰的图像,几乎不出现失真。临床上常用直径10mm,镜面视角0°和30°的腹腔镜。

2.微型摄像头及数模转换器腹腔镜接上摄像头,其图像通过光电偶合器(CCD)将光信号转换成数字信号,再通过数模转换器将信号输送到显示器上将图像显示出来。目前还有三晶片(3_CCD)制成的摄像头,将光线的三原色通过透镜的折射分开传输后再合成，这样可使图像色彩的还原更加逼真,并可使图像的清晰度达到线以上水平。

3.显示器目前已有全数字显示器,光信号通过CCD转换成数字信号经逐行扫描直接在显示器上显示出来,其图像的水平解析度可达线。目前应用最普遍的是模拟显示器,图像通过CCD处理后的数字信号,再通过数模转换器转换成模拟信号后在显示器上显示出来,其图像的水平解析度达线以上。

4.冷光源冷光源通过光导纤维与腹腔镜相连以照亮手术野,它可以自动控制或手动控制,它的灯泡有氙灯、金属卤素灯、氩灯、金属弧光灯等。灯泡的热量通过机器内的强力排风扇排出及光导纤维的传导散热，以防烫伤腹腔内器官。

5.录像机与图像存储系统高质量的录像机有B-录像机和S-VHS录像机,亦可用画质较低的家用VHS录像机。手术图像的存储,可用专业用的图像捕捉卡及相应的软件,将手术录像实时捕捉并存储在电脑硬盘上,可进行录像或图像的编辑与处理,并可刻录成光盘保存。

(二)CO2气腹系统

建立CO2气腹的目的是为手术提供足够的空间和视野，是避免意外损伤其他脏器的必要条件。整个系统由全自动大流量气腹机.二氧化碳钢瓶带保护装置的穿刺套管鞘、弹簧安全气腹针组成。

(三)手术设备与器械

设备主要有高频电凝装置.激光器超声刀，腹腔镜超声,冲洗吸引器等。手术器械主要有电钩、分离钳、抓钳持钳、肠钳.吸引管、穿刺针、扇形牵拉钳、持针钳、术中胆道造影钳、打结器、施夹器、各类腔内切割缝合与吻合器等。

(四)基本技术

1.建立气腹

①闭合法:在脐下缘作弧形或纵向切口,长约10mm达皮下,在切口两侧用巾钳或手提起腹壁,将气腹针经切口垂直或向盆腔斜行刺人腹腔,针头穿过筋膜和腹膜时有两次突破感,穿刺进腹后可采用抽吸试验、负压试验或容量试验证实气腹针已进入腹腔,即可向腹腔内注入二氧化碳气体,至预设压力13mmHg,气腹即告完成。

②开放法:在脐下缘作弧形或纵向切口,长约10mm达深筋膜,在直视下打开腹膜,用手指明确进入人腹腔及腹壁下没有粘连后，置入套管连接充气管建立气腹。

2.腹腔镜下止血电凝止血是腹腔镜手术中的主要止血方式，有单极和双极电凝两种。其他有钛夹,超声刀、自动切割吻合器、闭合器、热凝固,内套圈结扎及缝合等。

3.腹腔镜下组织分离与切开组织分离是腹腔镜手术中重要的步骤，分离得好,解剖结构就清楚，手术中出血就少。腹腔镜手术分离组织结构时,不像开腹手术那样。可以用手触摸感觉组织的致密与疏松,只能借助于手术器械。组织分离与切开的方法主要有电凝切割剪刀锐性剪开.超声刀凝固切割,分离钳钝性分离.高压水柱分离等。

4.腹腔镜下缝合腹腔镜下缝合是腹腔镜手术中难度较高的操作技术,是手术者必须掌握的手术技巧,需经过一定时间的体外训练和手术实践。传统手术的缝合技术同样可以在腹腔镜下应用。几乎所有的缝合针线均可用于腹腔镜手术.缝针通过穿刺套管鞘进入腹腔后,用持针器夹住缝针,分离钳提起组织同常规方法一样进行缝合。缝线打结方法有腔内打结与腔外打结两种。

5.标本取出小于或略大于套管鞘的标本可以直接从套管鞘内取出。如标本较大可将操作孔扩大后取出。切除的组织巨大,又是良性病变,可借助器械，“弄碎”后从套管鞘内取出,亦可作一小切口取出组织。有条件最好使用塑料标本袋.将标本放入袋中,再用上述方法取出标本,恶性肿瘤标本取出必须使用标本袋.保持完整以免造成肿瘤的播散。

三、腹腔镜外科手术适应证及常用的手术

早年，腔镜主要用于腹腔探查,对疾病进行诊断。近20年来，腹腔镜手术在临床上广泛地应用于外科疾病的治疗。主要适应证包括炎性疾病(如胆囊炎、阑尾炎)、先天性发育异常(如小儿巨结肠)、外伤及良性肿瘤等。常用的手术包括腹腔镜胆囊切除术结肠切除术(良性肿瘤)、阑尾切除术、食管反流手术(Nissen手术)、小肠切除术、疝修补术、甲状腺手术、胃部分(楔形)切除术脾切除术、胰腺尾部切除术、淋巴清扫术、肝楔形切除术(良性肿瘤)等。现在结直肠癌根治性切除术、胃癌根治术等也越来越普及。而胰十二指肠切除术(Whipple手术)、解剖性半肝切除术、供肝切取术、供肾切取术、血管动脉瘤切除或转流术等,开展尚少,处于探索阶段。

四、腹腔镜手术的并发症

腹腔镜手术的创伤微小并不等于它的手术危险也是微小的.腹腔镜手术除了可能发生与传统开腹手术同样的并发症以外，还可发生腹腔镜技术所导致的特有并发症。

(一)CO2气腹相关的并发症与不良反应腹腔镜手术一般用CO2气体作为膨腹气体来建立气腹。气腹的建立必将对心肺功能产生一定程度的影响，如膈肌上抬、肺顺应性降低、有效通气减少、心输出量减少、下肢静脉瘀血和内脏血流减少等,并由此产生一系列并发症,包括皮下气肿气胸、心包积气、气体栓塞、高碳酸血症与酸中毒、心律失常、下肢静脉瘀血和血栓形成、腹腔内缺血.体温下降等。

(二)与腹腔镜手术相关的并发症

1.血管损伤术中血管损伤可发生于各种腹腔镜手术中,暴力穿刺是损伤后腹膜大血管的主要原因,其他则发生在手术操作过程中。根据损伤血管的部位,大致可分为以下三类;

①腹膜后大血管,包括腹主动脉、下腔静脉、髂动静脉、门静脉等大血管,虽然这类损伤发生率较低,但死亡率很高;

②腹壁、肠系膜和网膜血管等;

③手术区血管,如在行LC时损伤肝蒂血管,包括肝动脉.门静脉和胆囊动脉及其分支等。

2.内脏损伤腹腔镜术中内脏损伤并不少见.常因术中未能得到发现,术后发生腹膜炎等严重并发症而又未能及时确诊,造成严重后果。根据损伤脏器的不同可分为两类:

①空腔脏器损伤:包括肝外胆管、小肠、结肠胃、输尿管和膀胱等;

②实质性脏器损伤:包括肝、脾、膈肌、肾、子宫等。

3.腹壁并发症腹腔镜手术的腹壁并发症主要是与戳孔有关，有截孔出血与腹壁血肿,戳孔感染.腹壁坏死性筋膜炎和截孔疝等。

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