由1例青年糖尿病患者冠脉搭桥看糖尿病并发

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作者｜安徽省宿州市埇桥区南关街道社区卫生服务中心胡建芳

年7月1日早上，笔者在为慢性病患者做心电图时，发现一个年轻患者在等待人群中格外醒目，众所周知，慢性病患者多为老年人，轮到该患者做心电图时，笔者被他胸前长长一排瘢痕着实吓了一跳，寻思这样的瘢痕只有冠脉搭桥手术才应该有，而他如此年轻，不可能吧！

忍不住问他怎么回事儿？他说冠脉搭桥手术后刚刚出院一个月，因为血糖高刀口一直很难愈合，虽然如笔者所料，但依然无比震惊，看着没有完全愈合的瘢痕，笔者和他聊了起来。

经了解，

患者年仅40岁，糖尿病家族史、2型糖尿病病史12年，高血压病史4年，遵医行为差，平时血糖血压控制不佳，很少达标，最高时达17.9mmol/L，因平时没有任何不适感，自认为年轻没事，于年5月11日突发心肌梗死行冠状动脉搭桥手术，这样的并发症让他一时不能接受，手术后遵医行为明显提高，血糖控制明显好转，血糖控制在7.0mmol/L左右。

2型糖尿病患者健康管理为什么是国家基本公共卫生服务项目内容之一？是重点管理的慢性病之一？原因在于2型糖尿病作为慢性生活方式性疾病，通过家庭医生良好的健康干预，可以大大增强患者的遵医行为，提高当前糖尿病防治现状的“三低”，降低“三高”，改善糖尿病患者的生存质量，具有良好的社会效益和经济效益。

众所周知，得了糖尿病并不可怕，可怕的是其各种急慢性并发症，如果能够良好控制血糖，糖尿病患者可以和正常人一样拥有健康幸福的生活，但是如果血糖控制不佳，就如笔者所见到的这位患者，年纪轻轻就出现严重的并发症，后悔已晚，今天我们就一起聊聊糖尿病各种急慢性并发症的危害。

糖尿病急性并发症

1.酮症酸中毒

发病原因：1型糖尿病患者发生DKA的原因多是由于中断胰岛素或胰岛素用量不足。2型糖尿病患者大多因存在应激因素，如感染、创伤、药物等。胰岛素治疗的1型糖尿病患者应激状况下也可发生DKA。其常见诱因有：

（1）感染：呼吸道感染最为常见，如肺炎、肺结核等。泌尿系统感染如急性肾盂肾炎、膀胱炎等，此外还有阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等。

（2）急性心肌梗死：心力衰竭、脑血管意外、外伤、手术、麻醉及严重的精神刺激。

（3）妊娠：尤其在妊娠后半阶段，由于胰岛素的需求显著增加，可能诱发酮症，甚至酮症酸中毒。

（4）其他：某些药物如糖皮质激素的应用，某些疾病如库欣病、肢端肥大症、胰升糖素瘤等。

2.高渗性非酮症糖尿病昏迷

发病原因：

⑴.应激和感染：如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。

⑵.摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等。

⑶.失水过多和脱水：如严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗/透析治疗等。

⑷.高糖摄入和输入：如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的病人，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。

⑸.药物：许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米(速尿)等利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高，脱水加重，有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用，从而可诱发HNDC。

⑹.其他：如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等，由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除亦下降。

3.低血糖反应

是糖尿病在治疗过程中经常会碰到的一种并发症，通常都出现交感神经兴奋症状和中枢神经系统表现。

1）交感神经兴奋症状：主要为手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安等。然而糖尿病在并发自主神经功能障碍时，这些表现并不明显，或者比较迟钝。

2）中枢神经症状：主要为头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。

糖尿病低血糖反应发生很隐匿，有时开始难以觉察。脆性糖尿症患者容易突然发作，多数呈急性经过。老年性低血糖临床表现常常不够典型，应细心检查方可发现。

糖尿病低血糖的危害糖尿病低血糖的主要危害包括加重糖尿病病情，引起神经系统损伤，低血糖能加快患者心率，增加脉压，易发生心律失常，可诱发心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死。

反复低血糖会出现智障、低血糖偏瘫、精神病样发作、昏迷、甚至死亡(低血糖脑病)。

老年低血糖可致心脏缺血而出现心律不齐，低血糖治疗不当会出现脑水肿、低钾血症、脑中风。低血糖的交感反应可出现心、脑、肾、视网膜病加重。

糖尿病低血糖还会导致糖尿病患者视力、听力下降，诱发或加重老年性痴呆，头晕、昏厥、跌倒、骨折发生率大大增加。乏力、精神疲惫、心情压抑、忧郁等情况经常发生，影响了病人生活质量。

糖尿病慢性并发症

主要为大血管病变(心脏病、高血压、脑血管意外及下肢血管病变)、微血管病变(糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病)和神经病变等。以累及心、脑、肾等生命器官和危害严重为特点，是患者的主要死因之一，也是糖尿病防治的重点和难点。

⑴大血管病变：是糖尿确最严重而实出的并发症。大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉，冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。肢体外周动脉粥样硬化常以下胶动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可致肢体坏疽。

(2)微血管病变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织。尤以糖尿病肾病和视网膜病变最为重要。

1)糖尿病肾病：多见于糖尿病病史超过10年者,是1型糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病肾损害的发生发展分为五期，I、II期仅有肾脏本身的病理改变，Ⅲ期开始出现微量白蛋白尿；IV期尿蛋白逐渐增多，可伴有水肿和高血压；第V期出现明显的尿毒症症状。

2)糖尿病视网膜病变：糖尿病病程超过10年，大部分患者合并有不同程度的视网膜病变，是糖尿病患者失明的主要原因之一。按眼底改变分为六期两类,Ⅰ、II、Ⅲ亚期为背景性视网膜期，出现微血管瘤、出血和硬性渗出，之后出现棉絮状软性渗出；Ⅳ、V、Ⅵ期为增生性视网膜病变，出现新生毛细血管和玻璃体积血，机化物形成,最后视网膜剥离而失明。除视网膜病变外,糖尿病还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。

3)其他：糖尿病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。

(3)神经病变：以周围神经病变最常见，通常为对称性、多发性，下肢较上肢严重，患者先出现肢端感觉异常，如袜子或手套状分布，伴麻木、烧灼、针刺感或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢体疼痛，呈隐痛、刺痛，夜间及寒冷季节加重。后期累及运动神经，可有肌力减弱致肌萎缩和瘫痪。自主神经损害也较常见，并可较早出现，临床表现为瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻或便秘等胃肠功能紊乱，以及尿潴留、尿失禁、阳痿等。

(4)糖尿病足：下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变导致的相关足部感染，溃疡租(或)深层组织破坏，称为糖尿病足，是截肢和致残的主要原因。

人们常说“得了糖尿病并不可怕，可怕的是糖尿病的各种急慢性并发症”。

的确如此，如果糖尿病患者能够很好控制血糖，便能极大程度延缓各种并发症的发生，广大的基层医务工作者作为居民的健康守门人，做好糖尿病患者健康管理，教育引导庞大的糖尿病人群提高遵医行为，提高中国糖尿病防治现状的“三低”、降低“三高”，既能体现基层医务人员自身的职业价值，也具有良好的社会效益和经济效益，面对中国糖尿病防治现状，基层医务工作者依然任重道远。

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