血管通路手术实战案例5动脉瘤切除术

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患者，中年男性，左上肢桡动脉-头静脉内瘘行血液透析治疗11年。曾先后两次因内瘘血栓形成，行自体内瘘重建术（具体不详）。年4月，再次因内瘘血栓形成而就诊。

查体：左前臂全段血管瘤样扩张，均匀增粗，血管最宽处内径约2cm，血管质地硬，吻合口处血管钙化明显，全段血管无震颤及搏动。桡动脉触诊搏动强，近吻合口处搏动未触及；前臂瘤样扩张血管近肘窝处血管质硬，呈条索样改变。前臂外侧血管质软，能触及，扩张性好。

血管超声检查：前臂血管扩张，最宽处内径2cm,内有血栓形成，近肘窝处血管闭塞。穿静脉血管迂曲，闭塞，内有血栓形成。吻合口内径10mm，桡动脉内径6mm，内有血栓形成，血栓长约5cm。前臂外侧头静脉最小内径2.5mm，从前臂中段至上臂通畅。

根据患者查体及超声检查结果，可以绘制出患者血管解剖图如下所示：

面对这样一个内瘘闭塞病例，我们有几个手术方案可以选择呢？

方案1：溶栓/取栓+PTA

此方案存在溶栓/取栓不彻底，肺栓塞等风险，患者未采纳。

方案2：头静脉转位与桡动脉端侧吻合。

此方案有瘤样扩张血管内血栓导致无菌性炎症、疼痛，以及转位血管经过瘤样扩张血管处皮下隧道困难等问题，未考虑。

方案3：内瘘取栓后，头静脉转位与前臂瘤样扩张血管吻合，建立流出道；前臂瘤样扩张血管与桡动脉吻合，重建流入道。保留患者穿刺血管长度及穿刺点，不用插管过渡；保护患者中心静脉资源。

经过与患者及家属沟通后，选择方案3。

根据患者查体及超声检查结果，可以制定如下手术方案：

取出的桡动脉血栓

术后，患者进行正常血液透析治疗。

内瘘重建术后半年，患者前臂瘤样扩张血管逐渐迂曲，伴有血管内陈旧性附壁血栓形成，血管张力大；期间还发生一次内瘘血栓形成导致闭塞，后患者自行予以按摩手法恢复血流。

查体如下图所示：瘤样扩张血管最宽处内径约4.5cm，张力大，质地硬，以搏动为主，震颤微弱，上臂外侧头静脉内可闻及血管杂音。

超声检查提示：内瘘血流通畅，瘤样扩张血管内有附壁血栓形成，前臂中段近肘窝处桥接血管处狭窄，狭窄处内径1.8mm。

桡动脉内径6.6mm

吻合口内径扩张至10.46mm

瘤样扩张血管内血流瘀滞，伴有附壁血栓形成

根据查体及超声结果绘制患者血管解剖示意图如下所示：

与患者沟通病情后，采取以下手术方案：

手术方案：

1、臂丛麻醉起效后，原吻合口近心端游离出桡动脉，控制血流。

2、解剖分离全段前臂血管，切口设计上保留皮肤桥，减少感染。

3、解剖分离出血管狭窄处，术中注意保护桡神经浅支及前臂外侧皮神经。

4、分离原内瘘吻合口。

5、瘤体近心端狭窄切除，斜形端端吻合；前臂扩张瘤体切除，原有吻合口结扎缝合。前臂中段血管远心端内径约10mm，塑形缩窄后经皮下隧道拉至桡动脉切口处，与桡动脉行端侧连续吻合，吻合口控制在4mm。

6、术毕，缝合皮肤。

此例手术注意事项：

1、麻醉方式选择：手术创伤大，局部浸润麻醉效果不理想，选择臂丛麻醉方式。

2、手术创面大，使用电凝，减少出血，能缩短手术时间，减少手术风险。

3、血流控制：患者既往腕部曾先后进行3次手术，远端桡动脉已经闭塞，在原有吻合口近端桡动脉游离后就可控制血流。但有些患者即使控制近端桡动脉，而未充分游离吻合口，但由于前臂骨间动脉等侧枝循环的原因，如果操作不慎，仍然有血管破裂出血的风险，需要小心操作。

4、动脉瘤远心端近吻合口的处理：尽量在靠近原有吻合口处头静脉进行结扎或者尽量在原有吻合口近端桡动脉行结扎，但结扎需要彻底；必要时用CV-7血管缝合线行残端连续缝合处理。

5、流出道重建，前臂中段血管与前臂外侧血管行斜行端端吻合，以减少吻合口狭窄的发生。

6、流入道处理：患者桡动脉内径6.6mm，压力大。吻合口如果大，可能会导致高流量内瘘；加之患者流出道只有头静脉，也容易导致远期的头静脉弓狭窄发生；所以需要控制吻合口大小。

7、前臂中段血管处理：前臂中段血管经皮下隧道拉至桡动脉行端侧吻合，未在切口下方，以减少愈合疤痕的影响，利于后期穿刺使用。在上臂血管可供穿刺的情况下，可在术后1月穿刺前臂中段血管进行血液透析治疗。此外，前臂中段血管在开放血流后，血管因原有迂曲，会有轻微扭曲变形，影响血流通畅；可以使用CV-7血管缝合线将血管与皮下组织适当缝合固定。

8、远期随访：此患者远期需要随访新建流出道吻合口狭窄情况、前臂血管压力情况以及头静脉弓狭窄情况、内瘘流量和心脏功能。尤其是头静脉弓的功能状况。因为，流出道只有头静脉一条静脉，且桡动脉增粗，流量大；容易继发头静脉弓狭窄，以及整段头静脉血栓形成。需要我们在早期发现头静脉狭窄病变，及时处理。