天坛周记左大脑中动脉M1段重度狭窄血

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作者

杨炯，张义森，姜鹏，马宁

单位

首都医科医院

本周我们汇报一例左大脑中动脉M1段重度狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。

病例详情

患者，男性，52岁，主因“发作性右侧肢体无力2个月”入院。

患者入院前2个月活动过程中突然出现右侧肢体无力，表现为右上肢不能持物，右下肢迈步困难。持续约2分钟后上述症状自行缓解，未引起重视。入院前1月，上述症状反复，并伴言语含糊。医院就诊，诊断：脑梗死（图1）。

图1

给予口服拜阿司匹林片mg日一次、瑞舒伐他汀钙片10mg日一次。此后仍有2次症状反复。

患者为进一步治疗，就诊于我院。

既往史：2型糖尿病16年，糖尿病肾病病史3年；高血压病2年；磺胺类药物过敏史；吸烟30余年。

体格检查：NS（-）。

化验检查：血脂示：TG2.42mmol/L，LDL2.59mmol/L，HDL0.69mmol/L；血栓弹力图：AA96.1%；ADP65.1%。

入院予以双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg，1次/日+氯吡格雷75mg，1次/日），降脂（阿托伐他汀20mg，1次/日），降糖等治疗。

TCD：LMCA主干重度狭窄，收缩期峰值流速＞cm/s。

头颅CT：双侧基底节区及侧脑室旁多发陈旧性梗死（图2）。

图2

头颅CTA：左大脑中动脉M1段重度狭窄，右大脑中动脉上干开口部狭窄（图3）。

图3

入院后DSA（-11-28）：左大脑中动脉M1段重度狭窄，病变处成角；右大脑中动脉上干开口部狭窄；后循环向前循环侧支代偿欠佳。（图4，5）。

图4

图5

灌注CT（-11-29）：左前循环灌注较右侧略有下降。

图6

术前讨论

●1.手术指征：左大脑中动脉系本次犯病责任血管，内科药物治疗后仍有症状反复两次，有介入治疗指征。CTP提示双侧半球灌注差异不大与右大脑中动脉上干也存在开口部重度狭窄有关。

●2.治疗策略：左大脑中动脉M1段重度狭窄，因病变成角，拟球囊预扩张，再放置自膨式支架。

●3.相关风险：病变成角，存在扩张时血管牵拉受损伤可能。

治疗过程简述

全麻下右股动脉入路，将6F导引导管放置在左颈内动脉C2段，术前造影示左大脑中动脉M1段重度狭窄，病变成角（图7）。

图7

路径图下沿导引导管送入Traxcess微导丝（0.inxcm）及Echelon微导管，微导管越过病变后，交换送入Transend微导丝（0.inxcm）。使用赛诺颅内球囊（2.0mm×10mm）预扩张病变一次（图8）。

图8

其后放置NeuroformEZ3.0mmx15mm支架（图9）。

图9

造影显示，狭窄程度明显改善，前向血流分级3级，残余狭窄小于10%（图10，11）。

图10

图11

术后CT：未见出血。

术后CTA：左大脑中动脉支架术后管腔通畅（图12）。

图12

讨论

本例左大脑中动脉重度狭窄，病变成角，但病变长度短，选用直径稍小，长度适度的球囊预扩张再放置自膨支架相对安全。因病变接近大脑中动脉分叉，释放支架最好避免将支架放置在分支血管内，以最大限度减少对血流动力学干扰。

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