神介病例夹基底动脉尖动脉瘤并右侧颈内动脉
2020-10-31 来源：不详 浏览次数：次今天神经介入资讯“神介病例夹”为大家分享的是昆明医院曹毅主任及其脑血管病科团队带来的基底动脉尖动脉瘤并右侧颈内动脉虹吸段夹层动脉瘤一例，欢迎阅读。
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一、病史
?60岁女性
?主诉：呼之不应5小时余
?现病史：患者5小时前在家中被发现跌倒在地，呼之不应，伴呕吐，医院头颅CT提示：1.脑室系统积血2.蛛网膜下腔出血3.额部皮下血肿形成，转入我院。
?既往史：有高血压病史10年,平时服用非洛地平、酒石酸美托洛尔。
?个人史：无特殊。
二、查体
?入院体检：呼吸困难，P:次/分，R:21次/分，BP:/mmHg,神志昏睡，查体配合欠佳，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，颈部抵抗，查体配合欠佳，双上肢肌力5级，双下肢肌力3级，脑膜刺激征阳性。右侧额部皮下血肿。左肺无呼吸音。Hunt-Hess3级。
医院头颅CT
医院胸部CT
三、辅助检查
?血常规：WBC：14.69*/L。
?血生化：
血钾：3.35mmol/L
血钠：.4mmol/L
血氯：.5mmol/L
?凝血功能：纤维蛋白原17.15g/L,DD5.47
?血气分析：PO2:64mmHg,PCO2:38mmHg
?心肌损伤标记物：肌钙蛋白：0.ug/L,BNP：.0pg/ml
四、治疗
于入院后急诊行右侧侧脑室穿刺外引流术
面罩给氧，抗感染，祛痰，保持呼吸道通畅。呼吸机备用。
改善心功能，维持水电解质平衡，营养支持
侧脑室穿刺引流术后复查头颅CT
复查胸部CT
行头颈动脉CTA检查
经上述处理后，患者病情趋于平稳，生命体征平稳，神志较前转清，自主呼吸好，血氧饱和度维持在98%以上。肺部感染好转。全身情况改善。
CTA检查提示基底动脉尖动脉瘤，进一步行全脑血管造影术+基底动脉尖动脉瘤支架辅助下栓塞术。术前口服负荷量双抗：阿司匹林肠溶片mg，硫酸氢氯吡格雷75mg。
DSA
右侧颈内动脉虹吸段夹层动脉瘤，右侧大脑前动脉A1段纤细
拟通过微导丝将支架微导管预置到右侧大脑后动脉，但微导丝支撑力不足，直接通过基底动脉至右侧大脑后动脉较困难，先在动脉瘤腔内部分填塞弹簧圈（4mm*10cm），以作支撑，再将微导丝带微导管置入右侧大脑后动脉，经微导管送入LEO支架（2.5*18mm）
采用支架半释放技术，LEO2.5*18mm半释放，继续送入编框圈编框成篮，再依次填入填充圈
采用支架推挤技术，推挤支架，保护双侧大脑后动脉、右侧小脑上动脉，继续将动脉瘤填塞致密，完全打开支架
处理右侧颈内动脉虹吸段夹层动脉瘤。
预置入支架导管，栓塞动脉瘤用微导管头端超选进入动脉瘤腔，通过支架导管送入Enterprise支架(4.5*22mm)并打开支架，填入弹簧圈栓塞夹层动脉瘤。但此时发现大脑前动脉A1段不显影。
治疗后
对侧造影评估，前交通开放，左侧大脑前动脉经开放良好的前交通动脉向右侧大脑前动脉A2段各分支血管供血良好，结束手术
术后处理1替罗非班持续静脉泵入24小时，停泵前叠加双抗（阿司匹林mg+氯吡格雷75mg）。
2动态复查头颅CT，脑室积血明显减少，术后第二天拔除侧脑室外引流管，每日腰椎穿刺释放血性脑脊液。
术后1周复查头颅CT
预后腰椎穿刺术脑脊液逐渐恢复至清亮。患者恢复良好，神志清楚，四肢肌力肌张力正常，未遗留神经功能缺损症状。
总结
通过本病例我们的经验如下：
?本例患者起病时头颅CT表现为脑室出血，后经头颈动脉CTA证实为基底动脉尖动脉瘤破裂。
?术前患者全身情况差，左肺几乎实变，考虑起病时存在误吸。各项指标提示心肺功能极差，评估难以耐受全麻手术，经治疗全身情况改善后，立即予手术治疗。
?基底动脉尖动脉瘤需采取支架辅助下动脉瘤栓塞，支架近端置于基底动脉，远端置于右侧大脑后动脉，角度较大，选取柔顺性相对较好，又有一定径向支撑力的LEO支架，也考虑到可采取半释放及支架推挤技术，更好的保护双侧大脑后动脉及右侧小脑上动脉。
?患者右侧颈内动脉虹吸段夹层动脉瘤，为未破裂动脉瘤，但长期双抗治疗中，将增加其破裂风险，且载瘤动脉有夹层并至明显狭窄，应予同期处理，选择支撑性较好的Enterprise支架辅助下动脉瘤栓塞。
?Enterprise支架释放后，右侧大脑前动脉A1段未显影，考虑可能为支架打开后，对病变段血管的修复及一定血流导向作用，大脑中动脉前向血流增加，而原本纤细的左侧大脑前动脉A1段血流减少，对侧大脑前动脉通过前交通动脉向左侧大脑前动脉A2段主流供血，由于血流对冲作用至左侧大脑前动脉A1段不显影。后对侧评估前交通开放，对侧代偿良好，结束手术。术后患者亦未再出现新的神经系统体征，肢体活动及语言功能恢复良好，1周后头颅CT未见新发梗死灶。
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