前循环动脉动脉瘤夹闭术中分离前期动脉瘤破

目的：总结前循环动脉动脉瘤手术经验，探讨前循环动脉动脉瘤夹闭术中动脉瘤分离前期破裂的处理方法。方法：回顾性分析13例前循环动脉动脉瘤夹闭术中动脉瘤分离前期破裂的资料，根据术中出血情况分为:进展型出血，即打开硬膜后出血从皮层或者从硬膜下腔快速涌出；稳定型出血，即打开硬膜后发现颅内压力高，和术前意识状况不符合，术中头颅CT或者术中B超检查发现血肿。分析动脉瘤术前，术中处理以及术后临床的资料。结果：进展型出血4例：前交通动脉动脉瘤2例，后交通动脉动脉瘤1例，大脑中动脉动脉瘤1例；稳定型出血9例:前交通动脉动脉瘤3例，额叶血肿并破人脑室，脑室铸型；大脑中动脉动脉瘤6例，颞叶脑内血肿，血肿量30-50ml；13例动脉瘤均完全夹闭。进展型出血中1例存在颅内梗死并发一侧肢体不全性瘫痪，1例术后死亡；尿崩1例。稳定型出血无死亡病例，一侧肢体不全性瘫痪2例。结论：前循环动脉动脉瘤夹闭术分离前期破裂处理困难。进展型出血,快速夹闭破裂口控制出血是手术的关键;稳定型出血，术中B超或头颅CT及时发现血肿，清除血肿后进行夹闭。

讨论

随着显微技术的提高，动脉瘤的夹医院普及，术中显微镜荧光造影甚至DSA的应用，完全夹闭率得到提高。术中将动脉瘤近心端动脉控制后进行动脉瘤瘤颈的解剖、辨认穿支是夹闭前的重要步骤。近心端动脉的显露、控制可以减少分离动脉瘤和夹闭动脉瘤时的破裂，是处理术中破裂动脉瘤的常见手段％。

Baejer和SamSon将术中破裂期分为3个阶段:（1)动脉瘤分离前期破裂；（2)分离动脉瘤期破裂；（3)夹闭瘤颈期破裂。分离前期动脉瘤破裂是在麻醉后和剪开硬膜时的破裂，此时还没有分离脑池，无法控制动脉瘤近心端以及显露瘤颈区域，手术中的困难更大。本组13例病例中都是在打开硬膜未牵拉脑组织和分离脑池前出血，本组病例发生率和国外的报道相仿。

1.动脉瘤破裂的位置、手术时机和原因：在本组所有病例中都系动脉瘤瘤顶破裂。瘤顶比瘤颈薄弱，破裂多发生于此。可能与裂口周围血凝块脆弱和血流直接冲击有关。本组中12例在出血后3d内手术,1例大脑中动脉动脉瘤在出血后8d手术，没有一例发生在延期手术。提示在早期手术更容易发生分离前期破裂。闫凯旋等认为I-III级的患者，动脉瘤在第一次破裂出血后因自身止血机制作用而停止出血，该止血效果在最初的24h内仍然处在不稳定阶段，术中轻微刺激常常不可避免引起动脉瘤破裂。但吴群等认为急性期手术可以明显减少术前再次出血。麻醉诱导可能是动脉瘤再破裂的危险因素。硬膜张力高，打开硬膜会导致动脉瘤即刻破裂.本组3例麻醉插管时出现动脉血压明显波动，突然增高的血压会诱发动脉瘤的再破裂。因此良好的诱导麻醉，避免血压的快速波动，避免插管的呛咳能减少动脉瘤再破裂的概率。李金星等报道了2例进展型出血,认为与打开骨瓣时头部震动，去除骨瓣及剪开硬膜时脑压变化有关。

2.动脉瘤破裂的处理:对于进展型出血，术中打开硬膜后，出血迅速从脑皮层或硬膜下腔涌出，此时尚未显露颅底Willis环，没有进行动脉瘤颅内近心段的阻断的可能，因此需（1)立即告诉麻醉师应用药物控制血压，使平均血压维持在60mmHg左右，同时快速补充血容量、保持血容量充足；2)从出血的皮层瘘口或硬膜下腔血液涌出处牵开皮层，应用两套吸引器，助手吸引器负责吸除视野内的血液，术者吸引器寻找破裂口；3)发现破口后，对于动脉瘤破裂口进行夹闭止血或者直接进行动脉瘤夹闭；(4)打开脑池,进行正常解剖，分离，完全显露穿支后再进行夹闭或调整动脉瘤夹。对于稳定型出血，动脉瘤破口通常被血凝块暂时封闭。术中头颅CT或者B超明确血肿位置后，清除血肿腔的部分血凝块或脑室造瘘清除部分血肿，使脑压下降，再打开脑池，常规分离，夹闭动脉瘤。

对于分离前期动脉瘤的破裂的经验体会：

(1)良好的心理准备。团队要有高度的思想准备，做好术中破裂的开颅前准备。准备好两套吸引器。术前根据DSA或者CTA提示的动脉瘤的指向，预先选择好动脉瘤夹。（2)良好的诱导麻醉。避免在气管插管时的过度刺激，避免在麻醉期间患者血压突然变化，血压的快速变化往往会导致在麻醉期间动脉瘤的破裂。3)开颅去除骨瓣的时候,尤其在磨除蝶骨嵴时，动作轻柔，减少对于脑组织的过度刺激。（4)去除骨瓣后，根据脑压变化的情况，适时行术中CT或者术中B超探查，及时发现血肿，因为B超的便携性，更值得推崇。对于稳定型血肿，在清除血肿时，切勿将血肿完全清除,保留粘连在动脉瘤附近的血块，往往可以避免再次破裂。在处理进展型出血时，术者首先夹闭瘤顶的破口，然后通过打开脑池，分离出穿支后夹闭动脉瘤,这样可以更好的保护穿支血管。（5)谨慎打开硬膜。当硬膜张力高时，推荐给?mg的硫喷妥钠，短暂性降压。在这一间隙内打开硬膜。（6)术中控制性降压。对于进展型出血，术中控制性降压通常能够减少出血的速度，便于快速发现动脉瘤的破口。同时减少出血量。（7)与麻醉医师协调配合。术中的快速出血，会引起血容量的迅速变化。保持和麻醉医师的沟通，自体血回输，快速补充血容量，能避免术后的脑梗死，提高救治率和减少致残率。（8)再次破裂出血后脑压通常偏高，分离脑池前脑室穿刺引流常规进行。而部分前交通动脉瘤再次破裂后会引起脑室出血，甚至脑室铸型。穿刺脑室往往只流出部分黏度很高的血液，脑压下降往往非常有限。术者通常采用脑室造瘘，清除脑室内的部分出血后脑压往往会明显下降，再进行动脉瘤分离,夹闭。

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