临产孕妇罹患最凶险型主动脉夹层瘤nbs

↑点击上方蓝色“医学界妇产科频道”加 　　临产孕妇罹患重病实施治疗困难重重

　　近日，医院南院妇产科与心外科联合抢救了一例并发凶险的主动脉夹层瘤的孕产妇，并获得手术成功。

　　7月28日凌晨4点，医院急诊进来一位突发剧烈胸痛的孕妇，妊娠39周零6天。产科医生对其做了仔细的全身体格检查，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，胎动、胎心亦正常，血常规、心肌酶谱及肝、肾功能也无异常发现，但孕妇胸痛很严重，吸气时更甚，只能半躺在床。产科洪孚卿主任再次仔细查体，排除了心绞痛和肺部疾患，高度怀疑是主动脉夹层。马上进行心超检查，发现主动脉窦部及升主动脉近端呈瘤样扩张，主动脉弓部膜样回声，这种现象就是医疗界通常谈其色变的——主动脉夹层，它是一种较为少见的致命性疾病，非常凶险，死亡率很高。正常情况下，心脏主动脉的血管壁分为三层，由内到外分别是内膜、中膜和外膜，富有弹性，能随心脏运动收缩扩张。当内膜发生破裂时，从心室射出的高压血流就会冲进内膜和中膜之间，使动脉血管壁被撑胀得薄如纸片，好像一个脆弱的“充血气球”，球体一旦破裂，就会造成病人猝死。

　　多科室日夜协作巧定最佳治疗方案

　　面对孕妇又即将临产的这种复杂情况，医院迅速组织全院9个科室进行联合大会诊，并成立了抢救小组。经过专家多次会诊后提出了2个治疗方案：1.为孕妇进行增强CT检查，以明确诊断和确定病变范围，但CT的射线可能会影响胎儿；2.剖宫产后再进行增强CT，根据病变范围，再进行心脏手术，而不是剖宫产同期手术（对于为什么不采用剖宫产后即刻实施心脏手术，妇产科洪孚卿主任解释说：如即刻进行心脏手术，必须先切除子宫。因为在心脏手术时要进行体外循环，必需使用肝素来抗凝，这种抗凝素一旦使用，定会造成产妇子宫胎盘剥离面大量出血，其必然结果就是一定无法保全子宫。）。方案1能保全孕妇，但会影响孩子；方案2先保住了孩子，手术又能根据CT提示有所准备和计划，但也面临巨大风险，这种局面不论对医生还是患来说都是艰难的选择。经与家属反复沟通后，征得家属同意后按方案2实施。

　　两种手术接力联合孕产妇重见生命之光

　　治疗方案决定后，抢救小组又对两组手术（剖宫产和心脏夹层手术）中可能出现的各种情况作了周密的讨论部署，为避免手术中血压波动，决定采用连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，同时，麻醉科主任、心外科主任及体外循环组成员全部到位，以确保意外发生时可以及时救护，一场与死神的鏖战即将开始。

　　在患者入院当天，产科剖宫产手术顺利完成，术中分娩出一健康男婴。产科手术结束，抢救小组立刻带着监护仪将产妇护送到放射科，进行大血管增强CT：显示其主动脉夹层动脉瘤由主动脉根部开始，已侵犯右侧名动脉，这是典型的StandfordA型主动脉夹层瘤。心脏外科刘中民教授介绍：这种夹层瘤是所有主动脉夹层瘤中最凶险的一种，它的病变部位相对于B型夹层动脉瘤来说，累及范围更广，侵犯主动脉根部、升主动脉和主动脉弓部以及向脑部供血的大分支，这种情况，血液在压力作用下，可以突破薄弱的外膜，出现大出血导致患者立即死亡，并可能出现急性心衰、大面积心肌梗死和严重的脑部缺血死亡。据资料显示：A型主动脉夹层48小时的死亡率超过50%；它的起病凶险，特别是在急性发病期如不及时处理有超过80%患者会因夹层瘤破裂在数分钟内死亡。外科手术是目前治疗A型主动脉夹层的唯一方法。实施这种手术需要置换升主动脉和主动脉弓，并进行头臂动脉的修复，而且根据开胸后情况，还有可能需要进行冠状动脉的修复，手术创伤大，出血多，往往需准备很多的红细胞、血浆和血小板。具体到这个病例，产妇刚进行了剖宫产，子宫仍存在大出血的可能，如果在心脏手术的同时子宫出血无法控制，就有无法保住子宫的可能。

　　产妇在实施剖宫产手术的第二天晚上，医院心外科为其进行了主动脉夹层手术。术中探查发现：其夹层的侵犯范围和CT显示一致，更为严重的是，患者的病灶已经撕断了右冠状动脉，所幸冠脉血供暂时没有受到影响。手术在深低温停循环下进行大血管吻合，置换了主动脉窦、升主动脉和主动脉弓，重建了右侧无名动脉近端，并在右冠状动脉近端进行了搭桥，经过手术医生的努力，为患者保留了自身的主动脉瓣。当手术结束时，一直在手术室坚守的洪孚卿对患者进行了子宫检查，确定无危险发生后，所有手术组成员悬着的心才落地。术后，经过监护室和相关科室医生的努力，患者很快恢复，已于8.14出院。术后，参与手术的刘中民教授解释说：这次历时9个小时的手术，除为产妇成功拆除了主动脉夹层这个“定时炸弹”外，还有就是避免了机械瓣置换，这对年轻患者特别重要，避免了需终身服用抗凝药物和相关并发症的可能。

　　对于这例特殊病例，医院高度重视，在院长刘中民、副院长李钦传亲自指挥下，术前准备与术后跟进治疗工作都有条不紊的展开。医务部组织心外科、妇产科、外科监护室、麻醉科、输血科、影像科多次全院会诊制定手术方案；上海市和浦东新区卫生计生委领导多次参与会诊与协调，并在全市范围内进行血源调配，这都为手术的成功奠定了坚实的基础。

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