微课堂冠脉CTA冠状动脉支架的CT

冠状动脉支架是治疗冠心病的常用方法，而支架内再狭窄（ISR）是术后最常见并发症，尽管药物涂层支架（DES）应用后，ISR发生率显著降低，但仍达到3%～20%。冠脉造影是诊断ISR的金标准，但其属于有创性检查，给支架置入患者术后多次随访带来不便。而冠脉CTA（CCTA）无创且安全，对术后随访具有重要价值。医院徐磊教授将为您详细介绍，如何利用CCTA评价ISR。

一、CCTA诊断ISR的准确性

CCTA诊断ISR研究的Meta分析显示，其敏感性和特异性可达91%，而阴性预测值为98%（如上图所示）。因此，CCTA是排除ISR十分可靠的方法。

二、影响支架CT评价的因素

支架的材质、结构、壁厚度及直径等因素均会对支架内腔的显示造成影响，而影响CCTA评价ISR的因素包括运动伪影、金属导致的晕状伪影、部分容积效应等。

上图是68种支架的体外实验，可见不同支架内腔显示差异较大。如67号支架因金属伪影较重，无法评价；28号支架因显示壁厚、内腔显示较窄，评价受限；1号支架显示金属伪影较轻，可清晰观察支架内腔状况。

1.运动伪影

是影响支架评价最常见的因素，主要取决于CT硬件设备的时间分辨率和患者的心率。因此，可通过提高时间分辨率、降低患者心率来降低运动伪影，保证图像质量。

：右冠状动脉支架CTA图像可见明显的运动伪影，可能导致支架内腔评价受限，易造成再狭窄的假象，曲面重建（CPR）显示一低密度影类似ISR表现（左图）；冠脉造影则显示支架内通畅（右图）。

：CCTA显示右冠近段支架内有低密度影类似ISR表现，仔细观察发现边缘模糊，为运动伪影所致（左图）；冠脉造影也显示支架内通畅（右图）。

2.晕状伪影（bloomingartifact）

支架壁较薄，但CT扫描后由于金属产生的晕状伪影，导致支架壁显示比实际增厚，管腔比实际变窄，影响管腔的评价。

：若支架壁薄、金属伪影较轻、管腔内径大（如左主干、前降支、右冠、回旋支近段支架），则对比剂分布均匀、支架内腔显示通畅。

：前降支中段支架金属伪影严重，仅显示支架前狭窄，而无法评价支架内腔（左图）；冠脉造影显示支架内腔通畅（右图）。

3.部分容积效应

部分容积效应与CT的空间分辨率有关，高密度的支架会影响支架邻近内腔的显示，尤其是小支架（直径3mm），会导致支架内腔无法评价。

：CCTA可见回旋支远段小支架评价受限（左图）；冠脉造影可清晰显示支架及远端管腔情况（右图）。

4.其他因素

除支架本身因素外，CT采集（尤其是重建的方法）会影响支架内腔显示，若支架采用高分辨算法和锐利重建算法可提高内腔的显示。

体模试验显示，采用高分辨重建算法较标准重建算法显示支架内腔更优、边缘更锐利、支架壁显示更薄，对ISR显示更佳（如上图所示）。

三、CCTA在评价冠脉支架中的应用

1.判断ISR分型

ISR可采用Mehran分型，分为4型，分别为：①Ⅰ型：局灶性再狭窄（≤10mm），可发生在支架内或支架边缘；②Ⅱ型：支架内弥漫性再狭窄（＞10mm，局限于支架内）；③Ⅲ型：支架内外弥漫性再狭窄（再狭窄＞10mm，超出支架边缘）；④Ⅳ型：支架完全闭塞。

（1）Mehran分型Ⅰ型

：CCTA可见前降支支架内有一低密度充盈缺损，轴位图像也显示为低密度（左图）；冠脉造影显示支架内局限性再狭窄（右图）。

（2）Mehran分型Ⅱ型

：CCTA可见右冠近段和中段各有1枚支架，近段支架通畅，中段有低密度充盈缺损（＞1cm）代表支架内膜增生（左图、中图）；冠脉造影显示弥漫性再狭窄（右图）。

（3）Mehran分型Ⅲ型

：CCTA和冠脉造影均可见前降支支架内广泛再狭窄，累及支架近段，超出支架边缘。

（4）Mehran分型Ⅳ型

：CCTA和冠脉造影均显示回旋支支架完全闭塞。

2.鉴别ISR或支架闭塞

部分支架因内腔评价受限，只能评价支架远端血管，但是支架远端血管显影不是支架通畅的标志。这种显影方法通过支架以远管腔对比剂梯度变化判断支架内狭窄或闭塞，狭窄表现为正向梯度，即近端CT值高于远端，而闭塞后由于侧支血管供血，多为逆向梯度，即远端CT值高于近端。

：支架内显示有充盈缺损，为ISR（黄色箭头），但支架远端血管显影良好，此时支架内血流为正向，支架以远的血管近端CT值高于远端。

：支架内管腔完全闭塞（黄色箭头），但支架远端血管可通过侧支循环显影（红色箭头），此时支架闭塞对比剂可能为逆向充盈，有逆向梯度变化。

3.判断支架断裂

支架断裂会引起严重的并发症，如支架内再狭窄、假性动脉瘤、急性血栓形成，可导致缺血或梗死，需引起重视。其多见于长段支架或重叠部位，CCTA对支架断裂的显示优于冠脉造影。

：CCTA清晰显示前降支支架完全断裂。

4.对生物可吸收支架的评价

目前，生物可吸收支架已应用于临床，它不受支架金属伪影的影响，CCTA对其评价更为准确。未来生物可吸收支架若被广泛应用，CT可作为常规随访、检查手段。

：CCTA可显示支架两端的金属标志点，不显示支架壁。

四、CCTA评价冠脉支架时可能发生的误区

：管壁弥漫均匀钙化误诊为支架（左图），因壁薄和金属伪影较轻而漏诊支架（右图）。

知识点总结：

1.CCTA对支架再狭窄诊断准确性较高，对PCI术后随访有一定价值。

2.CCTA阴性预测值高，可以可靠排除支架再狭窄。

3.CCTA对支架闭塞和断裂诊断准确性高。

4.支架内腔显示受支架材质、结构、壁厚度及直径的影响。

5.对直径＜3mm支架,支架内再狭窄评价受限。

6.随着生物可吸收支架的应用，CT对支架评价将更为可靠。

看到这里，冠脉CTA进阶篇系列课程已告一段落，感谢徐磊老师的精彩讲解和各位读者的持续







































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