冠状动脉介入治疗中支架的选择

一、支架发展的历史及支架的设计结构

　　最早的第一代支架所流行的工艺主要有槽管、缠绕、环状、多重设计支架以及编织设计支架。总体来说，第一代支架具有稳固的支撑力和扩张范围，除了连接部分外总体构架还算良好。较单纯球囊相比，再狭窄发生率低。主要弱点是推送性差，灵活性差，支架支撑部分易扭曲，连接部分易产生血栓斑块脱落等。

　　第二代支架一般采用“之”字型设计，均采用支撑部分的连接结构，支架的柔顺性取决于支撑部分之间的连接方式。一般而言，支架均采用开放性设计，即“开环结构”，为了增加设计上的柔顺性，连接点减少而单元的尺寸增加。对于分叉病变而言，采用开环设计的支架环面积较大，对斑块的覆盖有限，却对边支有益，而闭环支架最大限度的覆盖斑块，同时对边支的影响加剧。与此同时，开环支架存在的另一问题是“鱼嘴现象”（图1），由于连接点较少，部分支架的边缘易在通过扭曲病变时易产生鱼嘴样的缺口，导致支架卡在斑块上，从而影响支架在扭曲病变中的通过性，甚至引发各种并发症。

　　第三代支架同样采用“之”字型设计，均采用支撑部分的连接结构，采用封闭性的设计结构。封闭性的设计保证了支架结构的完整性，可以防止血栓、斑块及组织的脱落，但这种设计部分牺牲了支架的柔顺性和通过性，封闭单元与波浪连接的设计在通过扭曲病变时易导致支架扭曲。

二、目前常用支架的工艺及评价指标

　　1.支架特性的评价指标主要包括以下几个方面：（1）顺应性：植入支架后沿血管轴向的弯曲程度；（2）推送性：将支架送至靶病变的能力，牵涉到支架的柔顺性及推送系统的性能；（3）柔软性：指未膨胀支架在纵轴方向的弯曲能力，在支架通过钙化扭曲病变时十分重要；（4）辐射张力：指支架防止血管壁弹性回缩的能力，直径回缩率小的支架特别适合于开口部病变，因为开口部病变弹性回缩力强；（5）覆盖性及金属表面积；（6）支架未膨胀时的外径；（7）显影性；（8）生物相容性。

　　2.支架的设计、材料

　　管状支架最为常用，网状支架和缠绕型支架已被淘汰；材料上，以L不锈钢支架最为常用。

而与此同时，支架丝的厚度也值得 　　3.药物支架的支架涂层和药物

　　所谓药物涂层支架，即人们尝试通过携带一些化学成分或化合物，改变支架表面的特性，通过增加局部药物浓度以达到防止支架内血栓形成和预防再狭窄的目的。药物支架主要由支架、聚合物涂层和药物组成，通过有效地整合这三部分的参数达到既安全又具有最佳治疗效果的目的。目前传统的普通金属裸支架制造已经十分成熟，而且已经做到在不减少支撑力的前提下支架丝的厚度越做越细。聚合物涂层是药物支架非常重要的部分，理想的药物涂层应具备以下特征：（1）聚合物应具有良好的生物相容性，材料表面光滑，不容易使蛋白质和血小板粘附积聚；（2）聚合物和所使用的药物没有相互作用，不影响药物活性；（3）聚合物及其降解的中间产物或最终产物均无毒并容易分解；（4）聚合物在体内的药物释放速度适宜；（5）聚合物涂层可以采用合适的工艺灭菌。根据支架携带药物的作用不同，分为抗增殖作用的涂层支架和抗血栓作用的涂层支架。前者如雷帕霉素涂层支架和紫杉醇涂层支架，后者通过携带抗血栓药物达到减少支架血栓形成的目的，如肝素涂层支架、钻石样碳涂层支架、碳膜支架、硅-氢涂层支架以及磷酸胆碱衍生物涂层支架等。

　　4.支架的推送系统

　　推送系统对于支架性能的评估同样重要，推送杆需要良好的材质与结构设计，从而增加支架的推送性。球囊突出支架的部分需要减至最低，从而减少边缘撕裂的可能。球囊的顺应性降低，既可以减少两边突起的“狗骨头”现象，也可以减少血管的撕裂。

三、新型支架的发展方向

　　1.镀金支架

　　金是一种很好的生物相容性材料，镀金可以减少血栓形成，并且增加支架在X线下的可见性。但一项随机前瞻性研究（NUGGET）比较了镀金支架和无镀金支架，6个月造影随访表明镀金支架再狭窄率高（37.5％对20.6％，P＜0.），晚期管腔丢失较高（1.04mm对0.68mm，P＜0.）；两组总的主要心脏不良事件无显著差别，目前镀金支架已被淘汰。

　　2.新的药物加载方式

　　药物的聚合物涂层也是引起血栓的重要原因，因此新的药物加载方式或可降解涂层支架也是选择之一。Cono公司生产的Depostent，其设计为药物（紫杉醇）储存在金属支架丝上由激光刻的储库中，可以控制向血管壁或血管腔内或双侧弥散。SORIN公司的JanusCarbostent，选择新的药物Tacrolimus，设计为药物携带在金属支架丝外表面的刻槽中直接向管壁释放，支架丝内面包被碳素膜，已证实后者具有抗血栓作用，可能会减少抗血小板的需要。另一种为不对称的药物包被支架，携带biosensisBiolimus，支架的外表面包被较厚，为生物降解性。印度生产的Milennium金属裸支架为平台，携带紫杉醇，有四层结构，最外层为非洗脱层，里面三层由具有不同释放动力学特征的聚合物构成。在一至两天内第一层药物洗脱释放，第二层在七至十天内释放，第三层是具有缓慢释放的聚合物，可以释放紫杉醇达几周之久。此外，还有一种支架包被了针对内皮前体细胞表面抗原的特异抗体，在体研究发现该支架植入的几小时内几乎完全内皮化，但初步的试验结果仍不尽人意。

　　3.生物可吸收支架（BVS）

　　BVS的应用前景备受 　　3.生物可吸收支架（BVS）

　　BVS的应用前景备受 　　在药物支架时代，支架的植入技术有了明显的改变。

　　（1）预扩张：植入药物支架时，为了尽量减少球囊对病变处及邻近的血管壁损伤，应选择小、短的球囊进行低压力预扩张，复杂病变以及狭窄程度较重（≥80％）的病变不提倡直接植入药物支架；

　　（2）药物支架型号的选择：在计划植入药物支架前应首先了解各种药物支架的直径和长度。选择药物支架仍可根据参照血管的直径而定，一般仍为1.0～1.1，或根据血管内超声测量的结果选择。若植入后近段支架扩张结果不满意，可以选择大一号的短球囊在支架内的近段行加压后扩张以求获得满意的效果。选择支架的长度非常重要，支架的长度需要完全覆盖全部病变、防止“边缘效应”。所以，在选择药物支架的长度时，应注意：支架的长度应完全覆盖病变的全长，从病变近端的正常段到病变远端的正常段，以长出病变两端3～5mm为宜；

　　（3）药物支架的输送和释放及后扩张：要注意输送药物支架的细节以避免损伤支架表面的聚合物涂层，尽量一次加压达到理想的贴壁；

　　（4）后扩张：一旦支架释放后仍存在较重的残余狭窄或支架有“腰”，可以选择大一号的、较支架短的非顺应球囊重新适当加压，最好为耐高压的短球囊；

　　（5）串联应用支架：通常情况下，尽可能地选择单个支架。如果支架的长度不够或因支架植入后支架两端撕裂而必须植入第二枚药物支架时，应注意两支架间重叠3～5mm，以免两支架间无药物的空隙使再狭窄率增加，并且应在两支架的重叠处行高压扩张。

　　（6）不同的病变特点对支架也有不同的要求：扭曲病变需要选择柔顺性好的支架；开口病变可以选择支撑力好、可视性好及定位明确的支架；分叉病变支架的选择取决于不同的手术方式，可以选择开环或网孔较大的支架；钙化病变建议预先进行旋磨或充分预扩张，选择支撑力好的支架，如果病变近端扭曲不易通过，建议选择柔顺性好、外径较小的短支架；弥漫长病变可以选择长的药物支架。