动脉支架置入后支架内血栓形成的治疗和预防
2017-3-6 来源：不详 浏览次数：次大动脉或/和四肢动脉支架置入后，对患者来说经历了人生中非常重要的一个事件一支架置入，在围手术期采用了各种方法来保持支架通畅和患者迅速恢复等手段，但围手术期后(出院后)应采取那些治疗措施，使支架长期保持通畅,使患者恢复平静的生活或重新参加工作,是值得重视的问题 动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是支架置入的指征之一，动脉粥样硬化的进程是慢性渐近性的过程，高血压、高血脂和糖尿病是促使动脉粥样的诱因，动脉夹层动脉瘤是在动脉粥样硬化的基础上，造成内膜的撕裂，高血压则使夹层动脉瘤进一步发展。 人体血管总面积为m2，而一个支架只能改变最严重的一个部位，约0.m2，由于动脉粥样硬化是全身性的，身体其他血管还可能再出问题。虽然支架置入后告一段落，但治疗远未结束，支架置入后局部血液暂时通畅，但仍有发生其他部位动脉狭窄或闭塞，支架内或其他部位可再次发生血栓形成的风险。1.支架内血栓(stentthrombosis.ST)1.1支架内血栓的定义 美国学术研究联盟(AcademicResearchConsortion,ARC)于年对冠状动脉ST的判断进行了统一界定，将ST分为明确的(definite)、很可能的(probable)和可能的(possible)三类●明确的ST(造影证实的ST)包括支架内和支架近端或远端5mm内的血栓●很可能的ST支架植入后缺血有改善，但后来又发生缺血症状，可以是急性或慢性●可能的ST介于上述两者之间，不能肯定，也不能否定1.2支架内血栓形成的机制及危险性 早期支架内血栓与手术相关因素有关，如支架贴壁不良、支架扩張不全、重叠支架、动脉夹层等.支架贴壁不良可影响局部血流动力学，以及延迟血管内皮化，是血栓形成的病理生理学基础.现有资料提示急性和亚急性血栓主要与支架置入不满意及操作导致的局部损伤有关(如病变覆盖不完全和/或贴壁不良).过早停用抗血小板药物和/产生抗血小板药物扺抗，是导致晚期和极晚期血栓形成的主要原因之一.提前中断双重抗血小板药物治疗是目前公认的最重要的独立预测因子.对抗血小板药物的耐受或扺抗也是支架内血栓发生的重要预测因素.药物洗脱支架置入后，通过药物的释放抑制了内皮细胞的生长，从而减少了再狭窄的发生，似乎是有利的，但另一方面由于支架内皮细胞化的延迟，导致支架内血栓尤其是晚期和极晚期的血栓形成.因而有人认为，药物洗脱支架是以牺性晚期和极晚期血栓的发作为最终的代价1.3支架内血栓形成的溶栓治疗 支架植入围手术期后，吻合口、支架内和身体其他部位动脉均可发生血栓.支架内血栓形成分为急性、亚急性和慢性，前者引起肢体急性缺血，需紧急处理,后二者由于侧支循环的建立，缺血逐渐发生.在血液速度缓慢的静脉中形成的血栓富含纤维蛋白和红细胞，仅有少量血小板；而在血流速度较快的动脉中形成的血栓富含血小板，纤维蛋白占有一定比例，仅有少量红细胞，不同的组成特点决定了治疗方法的不同.血栓在动脉和静脉中的成分有所不同，但纤维蛋白是这些成分的“钢筋框架”，因而溶解纤维蛋白就能溶解血栓,一旦纤维蛋白溶解，血栓便会崩解为碎片，目前溶栓治疗都是通过用溶栓剂溶解纤维蛋白，因此对于已机化的血栓不会起到溶解作用. 支架内血栓发生后，溶栓治疗开始愈早愈好，最好争取能在发生后4h内开始溶栓，血管再通率较高.对确诊较晚的患者，在发生后6~12h溶栓，可能对肢体动脉血栓蔓延仍有一定作用，防止坏疽区的扩大.随机试验证明，溶栓治疗可迅速解除支架血栓栓塞导致的血管闭塞，并对血流动力学参数改善有益.1.4支架内血栓的预防对策
(1)介入治疗操作中尽量减少发生血栓的相关因素支架长度不足病变未完全覆盖或残余狭窄；支架扩张不充分；支架移位是影响血栓形成的三个最重要的技术因素.急性和亚急性支架内血栓形成往往与支架置入有关.支架置入后对局部血管的压迫、刺激可导致血小板激活及凝血酶活性增高，促进支架内血栓形成.因而在操作过程中应选管径、长短适合的支架，且操作要轻楺. (2)正确使用抗血小板药物操作过程中的球囊扩張，尤其是非顺应性的高压球囊扩张后，可造成血管壁组识的较严重创伤，可激活血小板使其聚集，促使血栓形成.因而介入后抗血小板治疗显得尤为重要，有时需采用二联抗血小板药物.支架植入后，因为内皮细胞需逐渐爬行以复盖支架，在这个过程中随时都可能形成血栓，而抗血小板药物治疗能降低形成血栓的危险，因此，抗血小板药物是每一个支架置入术后患者必须服用的药物。 主要的抗血小板药物有拜阿斯匹林、氯吡格雷和沙格雷酯。双星抗血小板治疗（氯吡格雷或沙格雷酯+拜阿）至少12个月，是减少复发风险的关键，12个月后根据情况是否需继续治疗，拜阿则需终身服用。由于动脉粥样硬化血栓形成而导致的下一次意外是不可预测的，医生无法预知患者在何时何个部位再次发生血栓而导致动脉狭窄或闭塞，因而长期的预防性治疗尤为重要。 过早停用抗血小板药物是支架内晚期和极晚期血栓形成的常见原因，较小血管需终生服用.具体剂量的把握及治疗时间的选择，应依据病情采用个体化治疗 支架内血栓形成不仅发生于未正规服用抗血小板治疗者，停药者，也更多见于正在使用标准的抗血小板药物(包括二联用药)者,后者说明患者存在抗血小板药物扺抗(常见是阿斯匹林和氯吡格雷),此时需更换抗血小板药物.支架置入手术相当于修路，把这条“路”修好了，但能否保持畅通，关键在于“维护”。 (3)支架植入后遇特殊情况需停药怎么办？ 支架置入后使用抗血小板治疗期间，若患者需施行某种手术（不论手术大或小）应暂缓施行，国外权威机构最新建议：尽可能推迟这类手术，至少到抗血小板治疗满一年之后，过早停用抗血小板药物，是支架内血栓形成的重要因素.遇某些情况（如恶性肿瘤）必须手术，则术前五天需停用抗血小板药物，根据病情，手术后1-2周恢复抗血小板药物，但在此期间支架内有可能形成血栓。2．必需控制高血压 高血压可引起心、脑、肾等各个器官损害。从/75mmHg起，血压每上升20/10mmHg，心血管事件的危险性增加1倍，血压越高，脑中风和夹层动脉瘤发生率越高，与没有高血压的人相比，高血压患者的心力衰竭危险性至少增加6倍。高血压合并糖尿病、高血脂的患者，需要在支架置入术后坚持长期服用降压药，降脂药和降糖药，这样才能预防或/和减少支架内血栓形成的危险 世界卫生组织推荐的几种降压药是：血管紧张素II受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂；肾上腺素能阻滞剂；利尿剂、钙拮抗剂；复方制剂等。3．强调降脂治疗 降脂药对动脉粥样硬化患者极为重要，当LDL（低密度脂蛋白）升高和HDL（高密度脂蛋白）降低，均会使动脉粥样硬化的血管内膜脆性增高而致斑块破裂，使血小板粘附在破裂出形成血栓，导致动脉狭窄或闭塞，引起肢体血供障碍。在大动脉可形成夹层动脉瘤，尤其是合并高血压的患者、胆固醇每降低1％，冠心病危险便降低2％，大动脉及四肢血管动脉硬化并发症也相应降低.研究发现，他汀类药物除降低胆固醇外，还具有抗脂质氧化、减少斑块形成、促使形成的斑块消退的作用.4.继续降糖治疗 糖尿病前期的诊断切点：5、6、7、8。即空腹血糖(FPG)≥5.6mmol/L,负荷后血糖(2hPG)≥7.8mmol/L;糖尿病的诊断切点:空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L,负荷后血糖(2hPG)≥11.7mmol/L. HbA1c是反映长期血糖平均控制情况;FPG是反映空腹血糖水平;PPG是反映餐后血糖水平.5．健康生活方式5.1肉类食品：少吃红肉（猪肉、牛肉、羊肉），即使要吃也要以瘦肉为主，多吃白肉（鸡、鸭、鱼、海鲜等），鱼的营养价值较高，但无鳞鱼的胆固醇比有鳞的鱼高，海鱼较河鱼要优质，深海鱼比淡海鱼更好。5.2蛋类食品：蛋类能提供完全的蛋白质，可适当服用，每天1-2个，由于蛋黄的胆固醇较高，因而建议尽量少吃蛋黄。5.3彻底戒烟，可适量喝清淡的茶，不宜服用白酒，可饮少量红葡萄酒，男性30ml/天，女性15ml/天。5.4适量运动：运动要循序渐进，不要急功近利，支架置入后三个月可开始适当运动。目标：每周3-5次，每次30分钟。运动种类：散步、游泳、慢跑、太极拳等。运动过程：5分钟热身，20分钟运动，5分钟恢复整理。运动强度：最高心率-你的年龄6.医院随访复查 出院后至少术后一个月、三个月、六个月、一年医院（最医院）随访，找负责你手术的医生，进行体格检查和必要的辅助检查，以判断置入支架的动脉是否通畅？以后一般每3-6个月随访一次，如患者感觉又出现类似术前的一些症状，医院复诊。
转自血管病网，作者时德
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