急性肺栓塞的热点问题
2017-10-19 来源：不详 浏览次数：次年ESC年会上发布了第3版急性肺栓塞（APE）诊疗指南（以下简称"新指南"）。与前两版比，新指南在肺栓塞（PE）的易患因素、危险分层、治疗策略、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等方面作了进一步更新。医院黄岚教授就新指南中的更新要点为大家进行详细阐述。
一、更新PE易患因素不同种类肿瘤的静脉血栓栓塞（VTE）风险不同，血液系统恶性肿瘤风险最高，其次是胰腺癌、胃肠道肿瘤、肺癌、脑部肿瘤。口服避孕药是育龄女性VTE最常见的易患因素。心肌梗死和心衰增加PE风险，VTE增加心肌梗死和卒中风险。
1.强易患因素
2.中等易患因素
3.弱易患因素
二、细化PE危险分层1.强化并简化了初始危险分层（上图所示）。
2.根据危险分层决定下一步的诊疗策略。
3.推荐对怀疑急性PE患者采取"三步走"策略，即首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段明确诊断。
（1）伴休克或低血压的可疑PE患者
对于伴休克或低血压的可疑PE患者可经急诊CT血管造影（Ⅰ，C）、床旁经胸超声心动图（Ⅰ，C）进行诊断。若可疑PE患者高度不稳定，超声心动图证实右心室功能不全应立即启动再灌注治疗，无需进一步检查；若发现右心血栓则更强化PE诊断。
对于有右心室功能不全征象且病情不稳定、不能行CT血管造影的患者，可床旁加压静脉超声或经食道超声心动图查找静脉或肺动脉血栓，以进一步支持PE诊断（Ⅱb，C）。
对于疑诊ACS直接送往导管室的不稳定患者，行冠脉造影排除ACS后，若考虑PE，则可行肺动脉造影（Ⅱb，C）。
（2）不伴休克或低血压的可疑PE患者
对于不伴休克或低血压的可疑PE患者可行临床概率评估（Ⅰ，A）。推荐简化版的Wells评分和Geneva评分（如下图所示），然后根据临床概率高低决定下一步诊疗策略。
Wells评分表
Geneva评分表
对于临床概率低、中或PE可能性小的患者，行血浆D-二聚体检测，以减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法检测（Ⅰ，A）。若患者临床概率低或PE可能性小，如高敏或中敏法检测D-二聚体水平正常，可排除PE（Ⅰ，A）。若临床概率中等，且中敏法检测D-二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱb，C）。
对于临床概率高的患者，新指南强调行CT肺血管造影明确诊断。
对于CT肺血管造影，发现近段或更近段的血栓，可确诊PE（Ⅰ，B）；亚段病变的诊断价值和临床意义仍存争议，建议进一步检查确认PE（Ⅱb，C）。
三、解析PE治疗策略1.进一步强化了危险分层概念，据此决定下一步治疗策略；
2.根据是否出现休克或持续性低血压对疑诊或确诊PE患者进行初始危险分层，以识别早期死亡高危患者（Ⅰ，B）；
3.出现休克或低血压，应立即视为高危患者，进入紧急诊断流程，一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。治疗时首选溶栓治疗（Ⅰ，B），溶栓禁忌或失败者，可行外科肺动脉血栓清除术（Ⅰ，C）；对于有溶栓禁忌症或溶栓失败者，也可经皮导管介入治疗（Ⅱa，C）；
4.非高危患者，不推荐常规全身溶栓治疗（ⅢB）；
5.临床风险预测评分，推荐PESI或sPESI评分系统，用以区分低危或中危PE患者（Ⅱb，B）；
6.中危患者超声心动图或CT评估右心室功能，生物标志物评估心肌损伤，进一步危险分层（Ⅱb，B）；
7.中高危患者，严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，并启动补救性再灌注治疗（Ⅰ，B）。
四、推荐新型口服抗凝药（NOACs）近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药的应用提供了证据，RE-COVER、RE-COVERⅡ、EINSTEIN-DVT、EINSTEIN-PE、AMPLIFY、Kokusal-VTE等试验结果显示，这些药物的有效性不劣于标准的肝素或华法林方案，且大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。新指南首次就新型口服抗凝药在急性PE中的应用作了全面推荐，4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（Ⅰ，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天阿哌沙班需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（Ⅰ，B）。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者（ⅢA）。
