老年颅内动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血经血管

本文由《中国医学前沿杂志（电子版）》授权发布

作者：郭海军、黄军、韩德清

目的探讨血管内栓塞治疗老年颅内动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者预后危险因素。

方法回顾性分析年3月至年12月中南大学湘医院收治的75例颅内动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，根据改良Rankin评分量表得分将患者分为预后良好组（0～2分，63例）和预后不良组（Rankin评分3～6分，12例）。分析可能影响两组患者预后的因素，包括年龄、性别、基础疾病、世界神经外科医师联盟（WorldFederationofNeurosurgicalSocieties，WFNS）分级、Fisher分级、动脉瘤位置、动脉瘤直径、手术时间、分流依赖性脑积水及并发症。

结果预后良好组60～65岁患者占比、WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级患者占比、Fisher分级1～2级患者占比均明显高于预后不良组（60.3%︰25.0%，90.5%︰50.0%，79.4%︰16.7%）（P＜0.05）；有分流依赖性脑积水患者占比、有并发症患者占比均明显低于预后不良组（7.9%︰50.0%，20.6%︰75.0%）（P＜0.05）。75例患者经血管内栓塞治疗预后危险因素包括：Fisher分级（OR＝2.，P＝0.），分流依赖性脑积水（OR＝2.，P＝0.）。Fisher分级3～4级患者及有分流依赖性脑积水的患者经血管内栓塞治疗后预后较差。

结论临床上对于血管内栓塞治疗后出血量较多及存在分流依赖性脑积水的患者，应尽早采取措施，降低致残及致死率。

关键词：颅内动脉瘤；蛛网膜下腔出血；血管内栓塞；老年；危险因素

颅内动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血的主要原因之一，年发病率为（2～16）/20万，是发病率居第三位的脑血管意外，仅次于脑血栓和高血压性脑出血。颅内动脉瘤破裂引发的蛛网膜下腔出血病死率高达40%～60%，幸存者中约30%需要长期护理，严重威胁患者的生活质量和生命健康[1]。临床上主要采用开颅夹闭术和血管内栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，与开颅手术相比，血管内栓塞术具有创伤小、并发症少、住院天数短等优点，尤其适用于自身基础疾病较多、机体系统功能较差、术后恢复较慢的老年患者[2]。研究显示，对于颅内动脉瘤破裂引发的蛛网膜下腔出血的老年患者，血管内栓塞可取得较好的治疗效果，并可明显改善预后[3]。目前，对于颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的研究主要集中于血管内栓塞治疗的有效性、安全性及两种手术方式治疗效果的比较，而在单独采用血管内栓塞治疗颅内动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者预后影响因素方面的研究不多。本研究通过回顾性分析老年颅内动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，探讨影响血管内栓塞治疗颅内动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者预后的相关因素，为改善颅内动脉瘤患者预后提供参考依据。

1、资料与方法

1.1、一般资料

选取年3月至年12月中南大学湘医院收治的75例颅内动脉瘤破裂患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②经数字减影血管造影确诊为颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血；③经血管内栓塞治疗；④患者临床资料完整，随访过程顺利并对本研究知情同意。排除标准：①颅内动脉瘤合并动静脉畸形者；②合并严重的肝肾疾病、心脏病、免疫系统疾病、感染性疾病等患者。符合入选条件的共75例患者，男17例，女58例；年龄50～85岁，平均（67.8±16.2）岁；术前根据世界神经外科医师联盟（WorldFederationofNeurosurgicalSocieties，WFNS）委员会制定的蛛网膜下腔出血分级标准分为[4]：Ⅰ级22例，Ⅱ级34例，Ⅲ级7例，Ⅳ级9例，Ⅴ级3例；采用Fisher分级法在CT上评价蛛网膜下腔出血量：1级30例，2级22例，3级13例，4级8例，5级2例；动脉瘤位置：大脑中动脉39例，大脑前或前交通动脉21例，颈内动脉11例，椎基底动脉4例；动脉瘤直径：＜10mm42例，≥10mm33例；手术时间：0～3天44例，4～10天28例，≥11天3例；有分流依赖性脑积水11例，无分流依赖性脑积水64例；术后有并发症21例，无并发症53例。

1.2、治疗方法

所有患者均于全身麻醉插管下行血管内栓塞术，股动脉穿刺置管，全身肝素化后采用美国EV3公司的Axiumx弹簧圈行动脉瘤栓塞术，术后给予尼莫地平抗血管痉挛治疗。支架置入者需术后每日口服氯吡格雷和阿司匹林：硫酸氢氯吡格雷片（法国赛诺菲制药有限公司生产；批准文号：国药准字J0007；规格：75mg/片），75mg/d，1次/天；阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产；批准文号：国药准字J0078；规格：mg/片），mg/d，1次/天。术后脑室出血及梗阻者需行脑室外引流治疗，分流依赖性

脑积水患者行脑室-腹腔引流术治疗。

1.3、随访及评分

采用门诊或电话方式进行随访，采用改良Rankin评分量表（modifiedRankinscale，mRS）评价患者的预后，评分标准：0分为完全无症状；1分为有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活；2分为轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助，能照料自己的日常生活；3分为中度残疾，需要部分帮助，但能独立行走；4分为中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助；5分为重度残疾，卧床，大小便失禁，日常生活完全依赖别人；6分为死亡。将mRS评分为0～2分者纳入预后良好组（63例），3～6分者纳入预后不良组（12例）。

1.4、统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据的处理。两组患者基本资料（包括年龄、性别、基础疾病、WFNS分级、Fisher分级、动脉瘤位置、动脉瘤直径、手术时间、分流依赖性脑积水及并发症）的比较采用χ2检验。将各因素作为自变量建立Logistic回归模型，将预后情况作为因变量，采用Logistic回归进行多因素结果的分析。P＜0.05为差异具有显著性。

2、结果

2.1、两组患者基本资料比较

预后良好组60～65岁患者占比、WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级患者占比、Fisher分级1～2级患者占比均明显高于预后不良组（60.3%︰25.0%，90.5%︰50.0%，79.4%︰16.7%）（P＜0.05）；有分流依赖性脑积水患者占比、有并发症患者占比均明显低于预后不良组（7.9%︰50.0%，20.6%︰75.0%）（P＜0.05）。两组患者性别比例、基础疾病患病情况、动脉瘤位置、动脉瘤直径、手术时间比较差异均无显著性（P＞0.05）（表1）。

2.2、75例患者经血管内栓塞治疗后预后危险因素分析

75例患者经血管内栓塞治疗预后危险因素包括Fisher分级3～4级（OR＝2.，P＝0.）和有分流依赖性脑积水（OR＝2.，P＝0.）（表2）。

3、讨论

本研究多因素Logistic回归分析发现，75例患者经血管内栓塞治疗预后危险因素包括Fisher分级3～4级和有分流依赖性脑积水。Fisher分级3～4级的患者和有分流依赖性的患者经血管内栓塞治疗后预后较差。Fisher分级是经影像学判断蛛网膜下腔出血严重程度的方法。Fisher分级3级（广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿）和4级（基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血）患者严重程度高于Fisher分级2级（仅见周边脑池或侧裂池出血）、1级（仅见基底池出血）及0级（未见出血或仅脑室出血或脑实质内出血）患者，且Fisher分级3～4级的患者发生血管痉挛的危险性高于Fisher分级0～2级的患者，因此此类患者预后较差。本研究中，23例Fisher分级3～4级患者预后不良率为43.5%，而52例Fisher分级1～2级患者预后不良率为3.8%，差异具有显著性。老年患者发生蛛网膜下腔出血时，其出血量往往多于年轻人，这可能与老年患者多存在不同程度的脑萎缩和蛛网膜下腔体积增大有关[5，6]。同时，老年蛛网膜下腔出血患者中高血压的患病率高于年轻人，且血压越高，出血程度越严重[7，8]。多因素分析发现，出血量是影响患者预后的危险因素之一，出血量越多，预后越差[9-11]，这可能与出血引发的血管痉挛有关。研究显示，蛛网膜下腔积血越多，发生症状性血管痉挛的概率越大，而血管痉挛是蛛网膜下腔出血的主要并发症之一，也是患者致残、致死的主要原因[12-14]。

本研究发现，分流依赖性脑积水也是影响动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者预后的重要因素，其中11例有分流依赖性脑积水患者的预后不良率为54.5%，而64例无分流依赖性脑积水患者的预后不良率仅为9.4%，差异具有显著性。脑积水是动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者常见的并发症之一，发生于3天内的为急性脑积水，4～13天的为亚急性脑积水，超过14天的为分流依赖性脑积水，又称慢性脑积水。研究发现，老年动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者术后脑积水发生率明显高于年轻人，这可能与老年人对脑脊液的吸收较差有关[15-17]。本研究多因素分析发现，分流依赖性脑积水是影响动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者预后的危险因素之一，有分流依赖性脑积水患者较无分流依赖性脑积水患者的预后差，这可能与分流依赖性脑积水会导致患者神经功能损害、认知功能缺陷及加速病情发展等有关[18-20]。

综上所述，老年颅内动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者经血管内栓塞治疗预后危险因素为Fisher分级3～4级和有分流依赖性脑积水。临床上对于血管内栓塞治疗后出血量较多和有分流依赖性脑积水的老年患者，应尽早采取措施，降低其致残率和致死率。

作者：郭海军1、黄军2、韩德清1（1．中南大学湘医院神经外科，湖南株洲；2．医院神经外科，长沙408）

基金项目：国家自然科学基金（）

通讯作者：黄军E-mail：13973354