手术技巧管状牵开器辅助切除动脉瘤

豆纹动脉（LSA）动脉瘤破裂是一种少见的脑内深部出血源，尤其是在病人无烟雾病时。豆纹动脉内侧动脉瘤（MLSA）更为罕见，就目前所报道仅有2例与烟雾病无关的案例。

医院神经外科Saito教授，报道了一例应用管状牵开器手术治疗壁间MLSA的成功案例，文章发表在近期的WorldNeurosurgery杂志上，一起来学习一下该动脉瘤的手术策略及病理结果。

患者女性，66岁，突发意识丧失入院。追问病史既往高血压，药物控制良好，无脑血管疾病相关家族史。

颅脑CT示：弥漫性蛛网膜下腔出血和侧脑室铸形，第三、四脑室扩大（图1）。

图1入院CT示弥漫性蛛网膜下腔出血和侧脑室血肿铸形，第三、四脑室扩大

入院评估GCS评分8分，WFNS分级3级，Fisher分级4级。因急性脑积水行紧急脑室外引流。

3D-CTA未能确定出血来源。DSA示3mmMLSA末端动脉瘤（图2）。融合血管成像的磁共振图像证实了MLSA末端动脉瘤位于侧脑室壁前角，邻近尾状核（图2），动脉瘤颈模糊不清，且近端曲折不明显，暗示该动脉瘤无凶猛血流供应。

图2右侧颈内动脉DSA示3mmMLSA末端动脉瘤（左上角，黑色箭头）。延迟增强CT示右侧侧脑室前角处一不均匀增强病变（右上角，黄色框）。融合血管成像的磁共振图像证实了MLSA末端动脉瘤位于侧脑室壁前角，邻近尾状核（下排，黄色箭头）

术者认为不该血管内栓塞治疗，预期该突出血管壁会自然愈合。因此给予患者保守治疗；然而3周后复查3D-CTA该动脉瘤未消失，但无再出血。随着患者意识逐渐恢复，可语言表达及辅助行走时，术者选择开颅手术治疗MLSA末端动脉瘤。

1.右额开颅，脑室引流之前纵向扩大皮质造瘘2cm，导航下置入一管状牵开器系统（图3）。

图3导航下于侧脑室引流处置入一管状牵开器系统的术中图像（上图）；管状牵开器内侧脑室前角处见一小动脉瘤（黄色箭头）及供血动脉（黑色箭头，左下图）；动脉瘤切除后的图像（右下图）

2.手术全程经颅运动诱发电位监测患者运动功能。管状牵开器径宽17mm、高11mm、长7cm。

3.导航引导下，位于牵开器管底部的探针插入侧脑室前角（图3），清晰可见侧脑室前角陈旧性血肿及室间孔。

4.在侧脑室内壁紧邻尾状核处见直径3mm的动脉瘤。血凝块封住瘤顶，证实其破裂及脑室内出血原因。且该动脉瘤不在血管分叉处（图3）。

5.术者之所以切除动脉瘤是担心瘤夹不能全闭MLSA。将动脉分支彻底分离后切除动脉瘤，以确保MLSA的前后动脉循环（图3）。

术后病人安然返回，未出现新的神经功能障碍。病理结果表明附着在组织血肿的弹性内膜层遭到破坏，破裂的夹层动脉瘤起始处无分支（图4）。

图4HE染色示连续的动脉瘤壁有部分被组织血肿覆盖（上图）。万吉森弹力染色示动脉瘤壁弹性内膜遭破坏，附着处有血肿（下图）

复查DSA动脉瘤消失了，术后CT示尾状核处见一小的、无症状性的梗死灶（图5）。

图5术后DSA（左图）确认MLSA动脉瘤消失；术后CT（右图）示右侧尾状核处一小梗死灶

术后两周患者病情好转入康复中心。

目前并没有明确的手术策略来治疗MLSA远端动脉瘤，且血管壁在自然状态下也不能愈合。因此，MLSA动脉瘤不能排除应用血管内治疗或直接手术切除治疗。

Saito教授报道一例创新性地应用管状牵开器手术治疗罕见的MLSA末端破裂动脉瘤的成功案例，此种技术可助于开发新手术策略来解决某些罕见病变，但进一步求证实践仍是必要的，以确定最佳的手术指征及时机。

编辑：李晴